Die dänische Symptombelastungsstudie bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung

Hintergrund Bei chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium müssen Patienten entscheiden, ob sie die Behandlung mit Dialyse oder einem konservativen Nierenmanagementpfad (CKM) beginnen möchten. Es handelt sich um eine wichtige Entscheidung für Patienten und ihre Angehörigen, die Überleben, Lebensqualität, Symptombelastung und Krankenhausaufenthaltszeit betrifft. Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium haben eine hohe Symptomlast, unabhängig davon, ob sie mit Dialyse oder auf dem CKM-Weg behandelt werden. Eine systematische Beobachtung und Aufzeichnung der Symptome sollte erfolgen und so weit wie möglich gelindert werden. Die Patienten verspüren eine Reihe verschiedener Symptome, darunter Müdigkeit, Übelkeit, Atemnot, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Schmerzen und Unruhe in den Beinen. Eine systematische Überprüfung auf der Grundlage von 25 Primärstudien ergab, dass die Sterblichkeit bei Patienten auf einem CKM-Weg im Vergleich zu Dialysepatienten erhöht ist. Gleichzeitig werden jedoch Vorteile in Bezug auf eine höhere Lebensqualität, eine geringere Symptombelastung und weniger Krankenhausaufenthalte gesehen, wenn sich der Patient auf dem CKM-Weg befindet. Eine andere Studie berichtet, dass Patienten in Dialysebehandlung eine höhere Symptombelastung, ein geringeres Wohlbefinden und eine schlechtere Lebensqualität haben als Patienten, die sich gegen eine Dialyse entschieden haben.

In Dänemark werden die Symptome von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium nicht systematisch erfasst, da es bisher kein Tool zur Erfassung der von Patienten gemeldeten Ergebnisse gab. Die Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium ist ein validiertes Screening-Tool zur systematischen Untersuchung, über welche Symptome Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium berichten. Die routinemäßige Erfassung von Daten über die Symptome des Patienten ist der erste Schritt zur Verbesserung der Pflege und Behandlung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium. Die Validierung und Übersetzung des dänischen IPOS-Renal wurde in den Jahren 2019–2020 vom Hauptforscher durchgeführt. Die Implementierung von IPOS-Renal kann dazu beitragen, bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium einen stärkeren Fokus auf Symptommanagement und Lebensqualität zu legen. IPOS-Renal gibt Patienten die Möglichkeit, sich weiter an ihrer Krankheit und Gesundheit zu beteiligen, da die Patienten selbst die Möglichkeit haben, den Fragebogen auszufüllen. IPOS-Renal dauert weniger als 10 Minuten. IPOS-Renal enthält insgesamt 11 Fragen zu den häufigsten körperlichen Symptomen bei Patienten mit chronischem Nierenversagen. Darüber hinaus enthält IPOS-Renal auch Fragen zu den psychischen und existenziellen Bedürfnissen, den sozialen Bedürfnissen und den praktischen Bedürfnissen des Patienten.

Zweck Der Zweck der aktuellen Studie besteht darin, zu untersuchen, ob ein Zusammenhang zwischen Patienten > 75 Jahren mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium fünf in Behandlung mit - Dialyse oder auf einem CKM-Weg und ihrer Symptomlast besteht, gemessen mit dem IPOS-Renal-Score. Darüber hinaus wird untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen Patienten > 75 Jahren mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium fünf in Behandlung mit - Dialyse oder auf einem CKM-Weg und ihrer Mortalität besteht.

Hypothesen I. Patienten auf einem CKM-Pfad haben eine größere Verbesserung ihrer mit IPOS-Renal gemessenen Symptomlast als Patienten in Dialysebehandlung.

II. Patienten in Dialysebehandlung haben eine niedrigere Sterblichkeitsrate als Patienten auf einem CKM-Weg.

Materialien und Methoden Design Das Projekt wird als beobachtende prospektive Kohortenstudie an Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im fünften Stadium in Dialysebehandlung oder auf einem CKM-Pfad durchgeführt. Die Daten stammen von Patienten aus 11 Krankenhäusern in Dänemark: Aalborg University Hospital, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Hospital, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands University Hospital Roskilde, Nykøbing Falster Hospital, Herlev Hospital, North Zealand Hospital und Aarhus University Hospital. In der aktuellen Studie werden Basisinformationen bei der ersten Antwort des Patienten auf den Fragebogen definiert. Danach wird der Fragebogen zwei Jahre lang bzw. bis zum Tod alle 6 Monate beantwortet.

Studienpopulation Die Patienten werden unmittelbar nach ihrer Entscheidung über die Behandlung – Dialyse (Hämodialyse oder Peritonealdialyse) oder CKM-Weg – eingeschlossen. Darüber hinaus müssen die Patienten Einschlusskriterien erfüllen. Die Patienten werden mindestens zwei Jahre oder bis zum Tod beobachtet. Die Studie begann am 15.03.2023 und wird voraussichtlich am 14.03.2025 abgeschlossen sein.

Exposition Die Exposition der Studie ist die Behandlung der Patienten in Form einer Dialysebehandlung (Hämodialyse oder Peritonealdialyse) oder eines CKM-Weges.

Ergebnisse In dieser Studie werden zwei primäre Ergebnisse verwendet; IPOS-Renal-Score und Mortalität. Der IPOS-Renal-Score umfasst Fragen zu folgenden körperlichen Symptomen: Schmerzen, Kurzatmigkeit, Schwäche, Übelkeit und Erbrechen, verminderter Appetit, Verstopfung, wunder oder trockener Mund, eingeschränkte Beweglichkeit, Juckreiz, Schlafstörungen, unruhige Beine, Hautveränderungen und Durchfall . Hinzu kommen Fragen zu den psychischen und existenziellen Bedürfnissen, den sozialen Bedürfnissen und den praktischen Bedürfnissen der Patienten.

Datenerhebung und Ablauf Alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen und sich für eine Behandlung entschieden haben, können in das Projekt aufgenommen werden. Mit der Aufnahme in das Projekt wird eine Einverständniserklärung unterzeichnet. Danach füllt der Patient oder mit Hilfe von Angehörigen oder einer medizinischen Fachkraft den ersten Fragebogen IPOS-Renal zu Studienbeginn und dann alle 6 Monate aus. Der ausgefüllte Fragebogen wird per Post an den Hauptprüfer geschickt oder eingescannt und per E-Mail verschickt. Wenn 5 Monate vergangen sind, sendet der Hauptforscher eine Erinnerung, dass ein neuer Fragebogen innerhalb eines Monats (+/- 14 Tage) beantwortet werden muss. Dies erfolgt 6, 12, 18 und 24 Monate nach der Aufnahme.

Zu Studienbeginn werden demografische Daten erhoben: Alter, Geschlecht, eGFR, Komorbiditäten, Gebrechlichkeit, soziale Bedingungen, Wohnbedingungen, Bildungsniveau, ethnische Zugehörigkeit und Lebensqualität. Die Datenerhebung erfolgt durch den Hauptermittler, der auch für die Datenverwaltung verantwortlich ist. Der Hauptforscher ist in der Abteilung für Nierenmedizin des Universitätsklinikums Aarhus beschäftigt. Die Daten werden in REDCap eingegeben und gespeichert.

Leistungsberechnung Die Leistungsberechnung basiert auf veröffentlichten Daten für die Hypothese II, dass Patienten in Dialysebehandlung eine geringere Mortalität aufweisen als Patienten auf einem CKM-Weg. Veröffentlichte internationale Daten haben gezeigt, dass die Hazard Ratio (HR) für Patienten in Dialysebehandlung im Vergleich zu Patienten auf einem CKM-Weg bei etwa 0,5 liegt. In einer dänischen Studie wird die Verteilung der Patienten beobachtet: 90 % der Patienten befinden sich in Dialysebehandlung, während 10 % der Patienten sich auf einem CKM-Weg befinden. International gibt es Studien mit Patientenverteilungen, bei denen sich bis zu 60 % der Patienten in Dialysebehandlung befinden, während 40 % der Patienten auf dem CKM-Weg sind. Diese Leistungsberechnung basiert auf der Annahme einer Patientenverteilung, bei der sich 80 % der Patienten in einer Dialysebehandlung befinden und 20 % der Patienten sich auf einem CKM-Weg befinden. Die Dänische Gesellschaft für Nephrologie geht von einer Mortalität von 30 % bei Patienten über 70 Jahren aus. Auf dieser Grundlage wird berechnet, dass eine Stichprobengröße von insgesamt 341 Patienten eine Aussagekraft von >80 % liefern würde und eine HR von 0,5 aufweisen könnte. Es wird erwartet, dass das Projekt über einen Zeitraum von zwei Jahren 341 Patienten einbeziehen kann.

Für Hypothese I wurde auch eine Leistungsberechnung durchgeführt; Bei Patienten auf einem CKM-Weg ist die mit IPOS-Renal gemessene Symptomlast stärker verbessert als bei Dialysepatienten. Diese Hypothese erforderte eine kleinere Stichprobengröße, um eine Trennschärfe von >80 % zu erreichen. Die Stichprobengröße von 341 Patienten wird daher auch ausreichen, um Unterschiede für diese Hypothese identifizieren zu können.

Statistische Überlegungen Die statistischen Analysen werden in STATA 17.0 durchgeführt und verarbeitet. Alle Hypothesen werden mit einem Signifikanzniveau von 0,05 getestet. Demografische Daten für Basismerkmale werden mit Mittelwert und Standardabweichung (SD) für kontinuierliche Daten dargestellt, die durch eine Normalverteilung beschrieben werden können. Kontinuierliche Daten, die nicht mit einer Normalverteilung beschrieben werden können, werden mit Median und Interquartilbereich (IQR) dargestellt. Kategoriale Daten werden mit Anzahl (n) und Anteil in Prozent (%) beschrieben. Die Ergebnisse für primäre Endpunkte werden mit Mittelwert und SD dargestellt, wenn die Daten normalverteilt sind. Kontinuierliche Variablen werden mittels T-Test oder Mann-Whitney-Test verglichen. Während kategoriale Variablen durch den Chi2-Test verglichen werden. Die durch IPOS-Renal gemessene Veränderung der Symptomlast im Laufe der Zeit wird anhand kontinuierlicher Daten nach 6 Monaten, 12 Monaten, 18 Monaten und 24 Monaten für Patienten in Dialysebehandlung bzw. Patienten auf einem CKM-Weg erfasst. Anschließend werden die Ergebnisse der beiden unterschiedlichen Patientengruppen mittels T-Test oder Mann-Whitney-Test verglichen. Zur Berechnung der Mortalität während der Nachbeobachtungszeit wird eine Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalyse für die Gruppe der Patienten in Dialysebehandlung bzw. der Patienten im CKM-Weg verwendet.

Kritische Überlegungen Die Studie weist einige methodische Einschränkungen auf. Da die Daten über selbstberichtete Fragebögen erhoben werden, besteht das Risiko einer Informationsverzerrung, die sich entweder in einer Über- oder Unterberichterstattung über die Symptomlast zeigt. Wir erwarten auch einen Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen in Bezug auf Alter, Gebrechlichkeit und Komorbidität. Es wird versucht, diese Unterschiede in den statistischen Analysen zu berücksichtigen. Wir gehen davon aus, dass die Gruppe der Patienten in Dialysebehandlung die größte sein wird. Gleichzeitig gehen wir davon aus, dass diese Gruppe im Vergleich zu Patienten auf dem CKM-Weg eine geringere Mortalität und eine größere Belastung durch Symptome aufweisen wird, gemessen mit IPOS-Renal. Im Gegenteil gehen wir davon aus, dass die Patienten auf einem CKM-Signalweg im Vergleich zu Dialysepatienten eine höhere Mortalität und eine geringere Symptomlast aufweisen, gemessen mit IPOS-Renal. Die Stärke der Studie von 80 % gilt als Stärke der Studie und man muss davon ausgehen, dass die gefundenen Ergebnisse nicht auf Zufall beruhen, sondern die wirklich wahren Werte enthalten.

Ethische Überlegungen Vor der Studie wird von allen Patienten eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung eingeholt. Die Teilnahme an der Studie basiert auf der Einwilligung zur Pflege und Behandlung gemäß der Gesundheitsgesetzgebung, Kapitel 5, Abschnitt 15. Nach Angaben der Wissenschaftlichen Ethikkommission besteht keine Pflicht zur Meldung der Studie. Diese Studie wird in Übereinstimmung mit den ethischen Grundsätzen der medizinischen Forschung an menschlichen Probanden durchgeführt, basierend auf der Erklärung des Weltärztebundes von Helsinki zum Schutz der Patientenrechte.

Am 05.01.2022 hat die dänische Datenschutzbehörde die Erlaubnis zur Registrierung sensibler personenbezogener Daten im Forschungsprojekt Fall Nr. erteilt. 788266.

Informationen zu Versuchspersonen unterliegen dem Schutz gemäß der Datenschutz-Grundverordnung und den Patientenrechten gemäß der Gesundheitsgesetzgebung.