De Deense symptoomlaststudie onder patiënten met een gevorderde nierziekte

Achtergrond In stadium vijf van chronische nierziekte moeten patiënten beslissen of ze een behandeling met dialyse of een conservatieve nierbehandeling (CKM) willen starten. Het is een belangrijke beslissing voor patiënten en hun familieleden, die betrekking heeft op de overleving, de kwaliteit van leven, de symptoomlast en de tijd die in het ziekenhuis wordt doorgebracht. Patiënten met chronische nierziekte stadium vijf hebben een hoge symptoomlast, ongeacht of ze worden behandeld met dialyse of via CKM. Systematische observatie en registratie van de symptomen moeten plaatsvinden en voor zover mogelijk worden verlicht. De patiënten ervaren een aantal verschillende symptomen, waaronder vermoeidheid, misselijkheid, dyspneu, verminderd lichamelijk functioneren, pijn en rusteloosheid in de benen. Uit een systematische review op basis van 25 primaire onderzoeken is gebleken dat er een verhoogde mortaliteit is bij patiënten op een CKM-route vergeleken met patiënten die dialyse ondergaan. Maar tegelijkertijd worden er voordelen gezien in relatie tot een hogere levenskwaliteit, verminderde symptoomlast en minder ziekenhuisopnames als de patiënt zich op het CKM-pad bevindt. Een ander onderzoek meldt dat patiënten die een dialysebehandeling ondergaan een hogere symptoomlast, een lager welzijn en een slechtere kwaliteit van leven hebben dan patiënten die geen dialyse ondergaan.

In Denemarken worden de symptomen die patiënten met chronische nierziekte stadium vijf ervaren, niet systematisch geregistreerd, omdat er nog niet eerder een instrument bestond om door patiënten gerapporteerde resultaten te verzamelen. De Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) voor patiënten met chronische nierziekte stadium vijf is een gevalideerd screeningsinstrument om systematisch te onderzoeken welke symptomen patiënten met chronische nierziekte stadium vijf rapporteren. Het routinematig verzamelen van gegevens over de symptomen van de patiënt is de eerste stap om de zorg en behandeling voor patiënten met chronische nierziekte in stadium vijf te verbeteren. De validatie en vertaling van de Deense IPOS-Renal is in 2019-2020 uitgevoerd door hoofdonderzoeker. De implementatie van IPOS-Renal kan helpen om meer aandacht te besteden aan symptoombeheersing en kwaliteit van leven bij patiënten met chronische nierziekte stadium vijf. IPOS-Renal geeft patiënten de mogelijkheid om verder betrokken te zijn bij hun ziekte en gezondheid, doordat de patiënten zelf de mogelijkheid hebben om de vragenlijst in te vullen. Het voltooien van IPOS-Renal duurt minder dan 10 minuten. IPOS-Renal bevat in totaal 11 vragen over de meest voorkomende lichamelijke klachten bij patiënten met chronisch nierfalen. Daarnaast bevat IPOS-Renal ook vragen over de mentale en existentiële behoeften, sociale behoeften en praktische behoeften van de patiënt.

Doel Het doel van de huidige studie is om te onderzoeken of er een correlatie bestaat tussen patiënten >75 jaar met chronische nierziekte stadium vijf die behandeld worden met - dialyse of op een CKM-traject, en hun symptoomlast gemeten met de IPOS-Renal score. Daarnaast wordt onderzocht of er een correlatie bestaat tussen patiënten >75 jaar met chronische nierziekte stadium vijf in behandeling met dialyse of op een CKM-route en hun sterfte.

Hypotheses I. Patiënten op een CKM-route ervaren een grotere verbetering in hun symptoomlast gemeten met IPOS-Renal dan patiënten die een dialysebehandeling ondergaan.

II. Patiënten die een dialysebehandeling ondergaan, hebben een lager sterftecijfer dan patiënten die een CKM-traject ondergaan.

Materialen en methoden Opzet Het project zal worden uitgevoerd als een observationeel prospectief cohortonderzoek van patiënten met chronische nierziekte stadium vijf in dialysebehandeling of op een CKM-traject. Gegevens zijn afkomstig van patiënten uit 11 ziekenhuizen in Denemarken: Aalborg Universitair Ziekenhuis, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Ziekenhuis, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands Universitair Ziekenhuis Roskilde, Nykøbing Falster Ziekenhuis, Herlev Ziekenhuis, Noord-Zeeland Ziekenhuis en Aarhus Universitair Ziekenhuis. In het huidige onderzoek wordt basisinformatie gedefinieerd bij de eerste reactie van de patiënt op de vragenlijst. Daarna wordt de vragenlijst gedurende twee jaar of tot het overlijden elke zes maanden beantwoord.

Onderzoekspopulatie De patiënten worden geïncludeerd zodra ze hun beslissing over de behandeling hebben genomen: dialyse (hemodialyse of peritoneale dialyse) of CKM-traject. Bovendien moeten patiënten voldoen aan de inclusiecriteria. De patiënten worden minimaal twee jaar of tot hun overlijden geobserveerd. Het onderzoek is op 15.03.2023 gestart en zal naar verwachting op 14.03.2025 worden afgerond.

Blootstelling De blootstelling van het onderzoek is de behandeling van de patiënt in de vorm van een dialysebehandeling (hemodialyse of peritoneale dialyse) of een CKM-traject.

Resultaten In dit onderzoek worden twee primaire uitkomsten gebruikt; IPOS-nierscore en mortaliteit. De IPOS-Renal-score omvat vragen over de volgende lichamelijke symptomen: pijn, kortademigheid, zwakte, misselijkheid en braken, verminderde eetlust, obstipatie, pijnlijke of droge mond, slechte mobiliteit, jeuk, slaapproblemen, rusteloze benen, huidveranderingen en diarree . Daarnaast zijn er vragen over de mentale en existentiële behoeften, sociale behoeften en praktische behoeften van de patiënt.

Gegevensverzameling en procedure Alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen en voor een behandeling hebben gekozen, kunnen in het project worden opgenomen. Bij opname in het project wordt een toestemmingsverklaring ondertekend. Hierna zal de patiënt of met de hulp van familieleden of een zorgverlener de eerste vragenlijst IPOS-Renal invullen bij aanvang en vervolgens elke 6 maanden. De ingevulde vragenlijst wordt per post naar de hoofdonderzoeker verzonden, of ingescand en via e-mail verzonden. Wanneer er 5 maanden zijn verstreken, stuurt de hoofdonderzoeker een herinnering dat binnen 1 maand (+/- 14 dagen) een nieuwe vragenlijst moet worden beantwoord. Dit gebeurt 6, 12, 18 en 24 maanden na opname.

Bij baseline worden demografische gegevens verzameld: leeftijd, geslacht, eGFR, comorbiditeiten, kwetsbaarheid, sociale omstandigheden, huisvestingsomstandigheden, opleidingsniveau, etniciteit en kwaliteit van leven. Gegevens worden verzameld door de hoofdonderzoeker, die tevens verantwoordelijk is voor het gegevensbeheer. De hoofdonderzoeker is werkzaam bij de afdeling niergeneeskunde van het Aarhus Universitair Ziekenhuis. Gegevens worden ingevoerd en opgeslagen in REDCap.

Powerberekening De powerberekening is gebaseerd op gepubliceerde gegevens voor hypothese II, dat patiënten die een dialysebehandeling ondergaan een lagere mortaliteit hebben dan patiënten op een CKM-traject. Uit gepubliceerde internationale gegevens is gebleken dat de risicoratio (HR) voor patiënten die een dialysebehandeling ondergaan, vergeleken met patiënten die een CKM-traject volgen, ongeveer 0,5 bedraagt. In een Deens onderzoek wordt de verdeling van de patiënten bekeken: 90% van de patiënten ondergaat dialysebehandeling, terwijl 10% van de patiënten een CKM-traject volgt. Internationaal zijn er onderzoeken met patiëntenverdelingen waarbij tot 60% van de patiënten een dialysebehandeling ondergaat, terwijl 40% van de patiënten een CKM-traject volgt. Deze powerberekening is gebaseerd op de aanname van een patiëntenverdeling waarbij 80% van de patiënten een dialysebehandeling ondergaat en 20% van de patiënten een CKM-traject volgt. De Deense Nefrologie Vereniging constateert een sterftecijfer van 30% voor patiënten ouder dan 70 jaar. Op basis hiervan wordt berekend dat een steekproefomvang van in totaal 341 patiënten een power van >80% zou opleveren en een HR van 0,5 zou kunnen laten zien. Het project verwacht over een periode van twee jaar 341 patiënten te kunnen includeren.

Er werd ook een vermogensberekening uitgevoerd voor hypothese I; Patiënten op een CKM-route ervaren een grotere verbetering in hun symptoomlast gemeten met IPOS-Renal dan patiënten in dialyse. Deze hypothese vereiste een kleinere steekproefomvang om een ​​power van >80% te bereiken. De steekproefgrootte van 341 patiënten zal daarom ook voldoende zijn om verschillen voor deze hypothese te kunnen identificeren.

Statistische overwegingen De statistische analyses zullen worden uitgevoerd en verwerkt in STATA 17.0. Alle hypothesen worden getest op een significantieniveau van 0,05. Demografische gegevens voor basiskenmerken worden gepresenteerd met gemiddelde en standaardafwijking (SD) voor continue gegevens die kunnen worden beschreven door een normale verdeling. Continue gegevens, die niet met een normale verdeling kunnen worden beschreven, worden gepresenteerd met mediaan en interkwartielbereik (IQR). Categorische gegevens worden beschreven met aantal (n) en aandeel in procenten (%). Scores voor primaire uitkomsten worden weergegeven met gemiddelde en SD als de gegevens normaal verdeeld zijn. Continue variabelen worden vergeleken met de t-test of Mann-Whitney-test. Terwijl categorische variabelen zullen worden vergeleken met de chi2-test. De verandering in de symptoomlast in de loop van de tijd, gemeten door IPOS-Renal, zal bestaan ​​uit continue gegevens verzameld na respectievelijk 6 maanden, 12 maanden, 18 maanden en 24 maanden voor patiënten die een dialysebehandeling ondergaan en patiënten die een CKM-traject volgen. De resultaten van de twee verschillende patiëntengroepen worden vervolgens vergeleken met behulp van de t-test of de Mann-Whitney-test. Een Cox-proportionele risicoregressieanalyse zal worden gebruikt met betrekking tot het berekenen van de mortaliteit tijdens de follow-upperiode voor respectievelijk de groep patiënten in dialysebehandeling en patiënten op het CKM-traject.

Kritische overwegingen Het onderzoek kent enkele methodologische beperkingen. Omdat gegevens worden verzameld via zelfgerapporteerde vragenlijsten, bestaat het risico van informatiebias, die tot uiting kan komen in een over- of onderrapportage van de symptoomlast. Ook verwachten we een verschil te zien tussen beide patiëntengroepen in termen van leeftijd, kwetsbaarheid en comorbiditeit. Er zal getracht worden deze verschillen in de statistische analyses mee te nemen. Wij verwachten dat de groep patiënten in de dialysebehandeling het grootst zal zijn. Tegelijkertijd verwachten we dat deze groep een lagere mortaliteit en een grotere symptoomlast zal hebben gemeten met IPOS-Renal vergeleken met patiënten op het CKM-pad. Integendeel, we verwachten dat de patiënten op een CKM-route een hogere mortaliteit en een lagere symptoomlast hebben, gemeten met IPOS-Renal, vergeleken met patiënten die dialyse ondergaan. De kracht van het onderzoek van 80% wordt beschouwd als een kracht van het onderzoek, en men moet ervan uitgaan dat de gevonden resultaten niet op toeval zijn gebaseerd, maar de werkelijke, werkelijke waarden bevatten.

Ethische overwegingen Voorafgaand aan het onderzoek zal van alle patiënten geïnformeerde schriftelijke toestemming worden verkregen. Deelname aan het onderzoek is gebaseerd op toestemming voor zorg en behandeling in overeenstemming met de gezondheidswetgeving, hoofdstuk 5, sectie 15. Volgens de Wetenschappelijk Ethische Commissie is het niet verplicht om het onderzoek te rapporteren. Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische principes van medisch onderzoek waarbij menselijke proefpersonen betrokken zijn, gebaseerd op de Verklaring van de World Medical Association van Helsinki ter bescherming van de rechten van patiënten.

Op 05.01.2022 heeft de Deense gegevensbeschermingsautoriteit toestemming gegeven voor de registratie van gevoelige persoonsgegevens in het onderzoeksproject, Zaaknr. 788266.

Informatie met betrekking tot proefpersonen wordt beschermd in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming en patiëntenrechten in overeenstemming met de gezondheidswetgeving.