Duńskie badanie dotyczące obciążenia objawami wśród pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek

Tło W piątym stadium przewlekłej choroby nerek pacjenci muszą zdecydować, czy chcą rozpocząć leczenie od dializy, czy od zachowawczej ścieżki leczenia nerek (CKM). Jest to poważna decyzja dla pacjentów i ich bliskich, dotycząca przeżycia, jakości życia, nasilenia objawów i czasu spędzonego w szpitalu. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek w stadium piątym charakteryzują się dużym obciążeniem objawami, niezależnie od tego, czy są leczeni dializami, czy leczeni CKM. Należy prowadzić systematyczną obserwację i zapisywanie objawów oraz łagodzić je w miarę możliwości. U pacjentów występuje szereg różnych objawów, w tym zmęczenie, nudności, duszność, obniżony poziom sprawności fizycznej, ból i niepokój nóg. Przegląd systematyczny oparty na 25 badaniach podstawowych wykazał, że u pacjentów leczonych CKM występuje większa śmiertelność w porównaniu z pacjentami dializowanymi. Jednocześnie jednak widoczne są korzyści w postaci wyższej jakości życia, zmniejszonego obciążenia objawami i mniejszej liczby hospitalizacji, jeśli pacjent jest na ścieżce CKM. Z innego badania wynika, że ​​u pacjentów dializowanych występuje większe obciążenie objawami, gorsze samopoczucie i gorsza jakość życia w porównaniu z pacjentami, którzy zrezygnowali z dializy.

W Danii objawy doświadczane przez pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w piątym stadium nie są systematycznie rejestrowane, ponieważ wcześniej nie istniało narzędzie umożliwiające zbieranie wyników zgłaszanych przez pacjentów. Zintegrowana Skala Wyników Paliatywnych Nerek (IPOS-Renal) dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w piątym stadium to sprawdzone narzędzie przesiewowe umożliwiające systematyczne badanie, jakie objawy zgłaszają pacjenci z przewlekłą chorobą nerek w piątym stadium. Rutynowe zbieranie danych na temat objawów pacjenta jest pierwszym krokiem w kierunku poprawy opieki i leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium piątym. Walidacja i tłumaczenie duńskiego IPOS-Renal zostały przeprowadzone w latach 2019-2020 przez głównego badacza. Wdrożenie IPOS-Renal może pomóc w większym skupieniu się na leczeniu objawów i jakości życia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w piątym stadium. IPOS-Renal daje pacjentom możliwość dalszego zaangażowania się w swoją chorobę i zdrowie, ponieważ sami pacjenci mają możliwość wypełnienia ankiety. Wykonanie IPOS-Renal zajmuje mniej niż 10 minut. IPOS-Renal zawiera w sumie 11 pytań dotyczących najczęstszych objawów fizycznych u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Dodatkowo IPOS-Renal zawiera także pytania dotyczące potrzeb psychicznych i egzystencjalnych pacjenta, potrzeb socjalnych oraz potrzeb praktycznych.

Cel Celem niniejszego badania jest sprawdzenie, czy istnieje korelacja pomiędzy pacjentami > 75. roku życia z przewlekłą chorobą nerek w stadium piątym, leczonych dializami lub szlakiem CKM, a nasileniem objawów mierzonych skalą IPOS-Renal. Ponadto zbadano, czy istnieje korelacja pomiędzy pacjentami > 75. roku życia z przewlekłą chorobą nerek w stadium piątym, leczonych dializami lub na szlaku CKM, a ich śmiertelnością.

Hipotezy I. Pacjenci stosujący CKM wykazują większą poprawę w zakresie nasilenia objawów mierzonych za pomocą IPOS-Renal niż pacjenci poddawani dializie.

II. U pacjentów leczonych dializami wskaźnik śmiertelności jest niższy niż u pacjentów leczonych CKM.

Materiały i metody Projekt Projekt będzie realizowany w formie obserwacyjnego prospektywnego badania kohortowego pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium piątym, leczonych dializami lub stosujących terapię CKM. Dane pochodzą od pacjentów z 11 szpitali w Danii: Szpitala Uniwersyteckiego w Aalborg, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Szpital Kolding, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Szpital Uniwersytecki Sjællands Roskilde, Szpital Nykøbing Falster, Szpital Herlev, Szpital North Zealand i Szpital Uniwersytecki w Aarhus. W bieżącym badaniu informacje wyjściowe określa się w momencie pierwszej odpowiedzi pacjenta na kwestionariusz. Następnie wypełnia się kwestionariusz co 6 miesięcy przez dwa lata lub do śmierci.

Populacja badana Pacjenci zostaną włączeni do badania zaraz po podjęciu decyzji o leczeniu – dializie (hemodializa lub dializa otrzewnowa) lub CKM. Ponadto pacjenci muszą spełniać kryteria włączenia. Pacjenci będą obserwowani przez co najmniej dwa lata lub do śmierci. Badanie rozpoczęło się 15.03.2023 r., a jego zakończenie przewidywane jest na 14.03.2025 r.

Narażenie W badaniu narażenie dotyczy leczenia pacjentów w formie dializy (hemodializy lub dializy otrzewnowej) lub szlaku CKM.

Wyniki W tym badaniu wykorzystano dwa główne wyniki; Wynik IPOS i śmiertelność nerek. Skala IPOS-Renal obejmuje pytania dotyczące następujących objawów fizycznych: bólu, duszności, osłabienia, nudności i wymiotów, zmniejszonego apetytu, zaparć, bólu lub suchości w ustach, słabej mobilności, swędzenia, trudności ze snem, niespokojnych nóg, zmian skórnych i biegunki . Ponadto pojawiają się pytania o potrzeby psychiczne i egzystencjalne pacjentów, potrzeby społeczne i potrzeby praktyczne.

Zbieranie danych i procedura Wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia i wybrali leczenie, mogą zostać objęci projektem. Po włączeniu do projektu podpisywane jest oświadczenie o zgodzie. Następnie pacjent lub przy pomocy krewnych lub pracownika służby zdrowia wypełni pierwszy kwestionariusz IPOS-Renal na początku leczenia, a następnie co 6 miesięcy. Wypełniony kwestionariusz jest wysyłany pocztą do głównego badacza lub zeskanowany i przesłany pocztą elektroniczną. Po upływie 5 miesięcy główny badacz wysyła przypomnienie, że należy wypełnić nowy kwestionariusz w ciągu 1 miesiąca (+/- 14 dni). Ma to miejsce 6, 12, 18 i 24 miesiące po włączeniu.

Na początku badania będą zbierane dane demograficzne: wiek, płeć, eGFR, choroby współistniejące, niepełnosprawność, warunki społeczne, warunki mieszkaniowe, poziom wykształcenia, pochodzenie etniczne i jakość życia. Dane zbiera główny badacz, który jest również odpowiedzialny za zarządzanie danymi. Główny badacz jest zatrudniony na Wydziale Medycyny Nefrologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. Dane zostaną wprowadzone i zapisane w REDCap.

Obliczanie mocy Obliczenie mocy opiera się na opublikowanych danych dotyczących hipotezy II, że pacjenci poddawani dializie mają niższą śmiertelność niż pacjenci poddawani terapii CKM. Opublikowane dane międzynarodowe wykazały, że współczynnik ryzyka (HR) u pacjentów poddawanych dializie w porównaniu z pacjentami leczonymi CKM wynosi około 0,5. W duńskim badaniu zaobserwowano rozkład pacjentów, zatem 90% pacjentów jest poddawanych dializie, a 10% pacjentów leczonych CKM. Na arenie międzynarodowej istnieją badania dotyczące rozkładu pacjentów, w których aż do 60% pacjentów jest poddawanych dializie, a 40% pacjentów leczonych jest metodą CKM. To obliczenie mocy opiera się na założeniu rozkładu pacjentów, w którym 80% pacjentów jest poddawanych dializie, a 20% pacjentów jest poddawanych terapii CKM. Duńskie Towarzystwo Nefrologiczne stwierdza, że ​​śmiertelność u pacjentów w wieku > 70 lat wynosi 30%. Na tej podstawie oblicza się, że próba obejmująca ogółem 341 pacjentów zapewniłaby moc > 80% i mogłaby wykazywać HR wynoszące 0,5. Oczekuje się, że w ciągu dwóch lat w ramach projektu będzie mogło zostać objętych 341 pacjentów.

Obliczenia mocy przeprowadzono także dla hipotezy I; Pacjenci na szlaku CKM wykazują większą poprawę w zakresie nasilenia objawów mierzonych za pomocą IPOS-Renal niż pacjenci dializowani. Hipoteza ta wymagała mniejszej wielkości próby, aby osiągnąć moc> 80%. Wielkość próby wynosząca 341 pacjentów będzie zatem również wystarczająca, aby móc zidentyfikować różnice w odniesieniu do tej hipotezy.

Rozważania statystyczne Analizy statystyczne będą wykonywane i przetwarzane w STATA 17.0. Wszystkie hipotezy są testowane na poziomie istotności 0,05. Dane demograficzne dla charakterystyki wyjściowej przedstawiono ze średnią i odchyleniem standardowym (SD) dla danych ciągłych, które można opisać rozkładem normalnym. Dane ciągłe, których nie można opisać rozkładem normalnym, przedstawiono za pomocą mediany i rozstępu międzykwartylowego (IQR). Dane kategoryczne opisano liczbą (n) i proporcją w procentach (%). Wyniki dla głównych wyników przedstawiono ze średnią i SD, jeśli dane mają rozkład normalny. Zmienne ciągłe porównuje się za pomocą testu t lub testu Manna-Whitneya. Natomiast zmienne kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu chi2. Zmiana w nasileniu objawów w czasie mierzona za pomocą IPOS-Renal będzie stanowić ciągłe dane gromadzone odpowiednio po 6 miesiącach, 12 miesiącach, 18 miesiącach i 24 miesiącach dla pacjentów poddawanych dializie i pacjentów poddawanych terapii CKM. Wyniki dwóch różnych grup pacjentów porównuje się następnie za pomocą testu t lub testu Manna-Whitneya. Do obliczenia śmiertelności w okresie obserwacji odpowiednio dla grupy pacjentów dializowanych i pacjentów leczonych szlakiem CKM zostanie zastosowana analiza regresji proporcjonalnego hazardu Coxa.

Uwagi krytyczne Badanie ma pewne ograniczenia metodologiczne. Ponieważ dane są gromadzone za pomocą kwestionariuszy samodzielnie zgłaszanych, istnieje ryzyko stronniczości informacyjnej, co może objawiać się zawyżaniem lub zaniżaniem liczby objawów. Spodziewamy się również różnicy między obiema grupami pacjentów pod względem wieku, słabości i chorób współistniejących. Zostaną podjęte próby uwzględnienia tych różnic w analizach statystycznych. Spodziewamy się, że grupa pacjentów leczonych dializami będzie najliczniejsza. Jednocześnie spodziewamy się, że w tej grupie będzie niższa śmiertelność i większe obciążenie objawami mierzonymi metodą IPOS-Renal w porównaniu z pacjentami na szlaku CKM. Wręcz przeciwnie, spodziewamy się, że u pacjentów leczonych CKM śmiertelność i mniejsze obciążenie objawami mierzone za pomocą IPOS-Renal w porównaniu z pacjentami dializowanymi. Siłę badania wynoszącą 80% uważa się za mocną stronę badania i należy założyć, że uzyskane wyniki nie są oparte na przypadku, ale zawierają rzeczywiste, prawdziwe wartości.

Względy etyczne Przed przystąpieniem do badania od wszystkich pacjentów zostanie uzyskana świadoma pisemna zgoda. Udział w badaniu będzie odbywał się na podstawie zgody na opiekę i leczenie zgodnie z przepisami prawa zdrowotnego, rozdział 5, punkt 15. Zdaniem Komisji Etyki Naukowej raportowanie badania nie jest wymagane. Badanie to zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami etycznymi badań medycznych z udziałem ludzi, w oparciu o Deklarację Helsińską Światowego Stowarzyszenia Medycznego dotyczącą ochrony praw pacjentów.

W dniu 05.01.2022 r. Duński Urząd Ochrony Danych wydał zgodę na rejestrację wrażliwych danych osobowych w projekcie badawczym, sygn. 788266.

Informacje dotyczące uczestników eksperymentów są chronione zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych i prawami pacjenta zgodnie z przepisami zdrowotnymi.