Den danske Symptomburden-studien blant pasienter med avansert nyresykdom

Bakgrunn Ved kronisk nyresykdom stadium fem må pasientene bestemme om de vil starte behandling med dialyse eller en konservativ nyrebehandlingsvei (CKM). Det er en stor beslutning for pasienter og deres pårørende, som gjelder overlevelse, livskvalitet, symptombelastning og sykehusopphold. Pasienter med kronisk nyresykdom stadium fem har høy symptombyrde, uavhengig av om de behandles med dialyse eller på CKM-vei. Systematisk observasjon og registrering av symptomene bør finne sted og lindres i den grad det er mulig. Pasientene opplever en rekke ulike symptomer, inkludert tretthet, kvalme, dyspné, nedsatt fysisk funksjonsnivå, smerter og uro i bena. En systematisk oversikt basert på 25 primærstudier fant at det er økt dødelighet hos pasienter på en CKM-vei sammenlignet med pasienter i dialyse. Men samtidig ses fordeler i forhold til økt livskvalitet, redusert symptombelastning og færre sykehusinnleggelser dersom pasienten er på CKM-vei. En annen studie rapporterer at pasienter i dialysebehandling har høyere symptombelastning, lavere trivsel og dårligere livskvalitet enn pasienter som har valgt bort dialyse.

I Danmark registreres ikke symptomer som oppleves av pasienter med kronisk nyresykdom stadium fem systematisk, da det ikke tidligere har vært et verktøy for å samle pasientrapporterte resultater. The Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) for pasienter med kronisk nyresykdom stadium fem er et validert screeningverktøy for systematisk å undersøke hvilke symptomer pasienter med kronisk nyresykdom stadium fem rapporterer. Rutinemessig innsamling av data om pasientens symptomer er første skritt for å forbedre omsorg og behandling for pasienter med stadium fem kronisk nyresykdom. Valideringen og oversettelsen av det danske IPOS-Renal ble utført i 2019-2020 av hovedetterforsker. Implementeringen av IPOS-Renal kan bidra til å gi økt fokus på symptomhåndtering og livskvalitet blant pasienter med kronisk nyresykdom stadium fem. IPOS-Renal gir pasientene mulighet til å involveres ytterligere i sin sykdom og helse, da pasientene selv har mulighet til å fylle ut spørreskjemaet. IPOS-Renal tar mindre enn 10 minutter å fullføre. IPOS-Renal inneholder totalt 11 spørsmål om de vanligste fysiske symptomene for pasienter med kronisk nyresvikt. I tillegg inneholder IPOS-Renal også spørsmål om pasientens psykiske og eksistensielle behov, sosiale behov og praktiske behov.

Formål Formålet med denne studien er å undersøke om det er en sammenheng mellom pasienter >75 år med kronisk nyresykdom stadium fem i behandling med - dialyse eller på CKM-vei og deres symptombyrde målt med IPOS-Nyre-skåren. I tillegg undersøkes det om det er en sammenheng mellom pasienter >75 år med kronisk nyresykdom stadium fem i behandling med - dialyse eller på CKM-vei og deres dødelighet.

Hypoteser I. Pasienter på CKM-vei har større forbedring i symptombyrden målt med IPOS-Renal enn pasienter i dialysebehandling.

II. Pasienter i dialysebehandling har lavere dødelighet enn pasienter på en CKM-vei.

Materialer og metoder Design Prosjektet skal gjennomføres som en observasjonsprospektiv kohortstudie av pasienter med kronisk nyresykdom stadium fem i dialysebehandling eller på CKM-vei. Data stammer fra pasienter fra 11 sykehus i Danmark: Aalborg Universitetssykehus, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Sykehus, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands Universitetssykehus Roskilde, Nykøbing Falster Sykehus, Herlev Sykehus, Nordsjællands Sykehus og Aarhus Universitetssykehus. I den aktuelle studien defineres baselineinformasjon ved pasientens første svar på spørreskjemaet. Deretter besvares spørreskjemaet hver 6. måned i to år eller frem til død.

Studiepopulasjon Pasientene vil bli inkludert rett etter at de har tatt sin beslutning om behandling - dialyse (hemodialyse eller peritonealdialyse) eller CKM-vei. I tillegg må pasienter oppfylle inklusjonskriterier. Pasientene vil bli observert i minst to år eller til døden. Studiet startet 15.03.2023, og det forventes avsluttet 14.03.2025.

Eksponering Studiens eksponering er pasientenes behandling i form av dialysebehandling (hemodialyse eller peritonealdialyse) eller en CKM-vei.

Utfall I denne studien brukes to primære utfall; IPOS-Nyreskår og dødelighet. IPOS-Nyreskåren inkluderer spørsmål om følgende fysiske symptomer: smerte, kortpustethet, slapphet, kvalme og oppkast, nedsatt appetitt, forstoppelse, sår eller tørr munn, dårlig bevegelighet, kløe, søvnvansker, urolige ben, hudforandringer og diaré . I tillegg kommer spørsmål om pasientenes psykiske og eksistensielle behov, sosiale behov og praktiske behov.

Datainnsamling og prosedyre Alle pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene og har valgt behandling kan inkluderes i prosjektet. Ved inkludering i prosjektet signeres det en samtykkeerklæring. Etter dette vil pasienten eller ved hjelp av pårørende eller helsepersonell fylle ut det første spørreskjemaet IPOS-Renal ved baseline og deretter hver 6. måned. Det utfylte spørreskjemaet sendes i posten til primæretterforsker, eller skannes inn og sendes via e-post. Når 5 måneder har gått, sender primæretterforsker en påminnelse om at nytt spørreskjema må besvares om 1 måned (+/- 14 dager). Dette skjer 6, 12, 18 og 24 måneder etter inkludering.

Demografiske data vil bli samlet inn ved baseline: alder, kjønn, eGFR, komorbiditeter, skrøpelighet, sosiale forhold, boligforhold, utdanningsnivå, etnisitet og livskvalitet. Data samles inn av hovedetterforsker, som også er ansvarlig for datahåndtering. Hovedetterforskeren er ansatt ved avdeling for nyremedisin ved Aarhus Universitetssykehus. Data vil bli lagt inn og lagret i REDCap.

Effektberegning Effektberegning er basert på publiserte data for hypotese II, at pasienter i dialysebehandling har lavere dødelighet enn pasienter på en CKM-vei. Publiserte internasjonale data har vist at hazard ratio (HR) for pasienter i dialysebehandling sammenlignet med pasienter på en CKM-vei er rundt 0,5. I en dansk studie sees fordelingen av pasientene, dermed er 90 % av pasientene i dialysebehandling, mens 10 % av pasientene er på CKM-vei. Internasjonalt finnes det studier med pasientfordelinger hvor opptil 60 % av pasientene er i dialysebehandling, mens 40 % av pasientene er på CKM-vei. Denne kraftberegningen er basert på en antakelse om en pasientfordeling der 80 % av pasientene er i dialysebehandling og 20 % av pasientene er på en CKM-vei. Dansk Nefrologisk Selskap finner en dødelighet på 30 % for pasienter >70 år. Basert på dette er det beregnet at en prøvestørrelse på totalt 341 pasienter vil gi en styrke på >80 % og kunne vise en HR på 0,5. Prosjektet forventer å kunne omfatte 341 pasienter over en periode på to år.

Effektberegning ble også utført for hypotese I; Pasienter på CKM-vei har en større forbedring i symptombyrden målt med IPOS-Renal enn pasienter i dialyse. Denne hypotesen krevde en mindre prøvestørrelse for å oppnå en styrke på >80 %. Utvalgsstørrelsen på 341 pasienter vil derfor også være tilstrekkelig til å kunne identifisere forskjeller for denne hypotesen.

Statistiske betraktninger De statistiske analysene vil bli utført og bearbeidet i STATA 17.0. Alle hypoteser testes på et signifikansnivå på 0,05. Demografiske data for grunnlinjekarakteristikker presenteres med gjennomsnitt og standardavvik (SD) for kontinuerlige data som kan beskrives med en normalfordeling. Kontinuerlige data, som ikke kan beskrives med normalfordeling, presenteres med median og interkvartilt område (IQR). Kategoriske data er beskrevet med tall (n) og andel i prosent (%). Poeng for primære utfall presenteres med gjennomsnitt og SD hvis dataene er normalfordelt. Kontinuerlige variabler sammenlignes med t-test eller Mann-Whitney test. Mens kategoriske variabler vil bli sammenlignet med chi2-test. Endring i symptombyrde over tid målt med IPOS-Renal vil være kontinuerlige data samlet inn etter 6 måneder, 12 måneder, 18 måneder og 24 måneder for henholdsvis pasienter i dialysebehandling og pasienter på CKM-vei. Resultatene fra de to ulike pasientgruppene sammenlignes deretter med t-test eller Mann-Whitney test. En cox proporsjonal hazard regresjonsanalyse vil bli brukt i forhold til å beregne dødeligheten i oppfølgingsperioden for henholdsvis gruppen pasienter i dialysebehandling og pasienter på CKM pathway.

Kritiske betraktninger Studien har noen metodiske begrensninger. Siden data samles inn gjennom selvrapporterte spørreskjemaer, er det fare for informasjonsskjevhet, som kan sees i enten over- eller underrapportering av symptombyrde. Vi forventer også å se forskjell mellom de to pasientgruppene i forhold til alder, skrøpelighet og komorbiditet. Disse forskjellene vil bli forsøkt tatt i betraktning i de statistiske analysene. Vi forventer at pasientgruppen i dialysebehandling er størst. Samtidig forventer vi at denne gruppen vil ha lavere dødelighet og større symptombelastning målt med IPOS-Renal sammenlignet med pasienter på CKM-veien. Tvert imot forventer vi at pasientene på en CKM-vei har høyere dødelighet og lavere symptombyrde målt med IPOS-Renal sammenlignet med pasienter i dialyse. Studiens styrke på 80 % regnes som en styrke for studien, og man må anta at resultatene som er funnet ikke er basert på tilfeldigheter, men inneholder de virkelige sanne verdiene.

Etiske vurderinger Det vil bli innhentet informert skriftlig samtykke fra alle pasienter før studien. Deltakelse i studien vil være basert på samtykke til pleie og behandling i henhold til helselovgivningen kapittel 5, § 15. Ifølge Vitenskapsetisk komité er det ikke pålagt å rapportere studien. Denne studien vil bli utført i samsvar med de etiske prinsippene for medisinsk forskning som involverer mennesker basert på World Medical Association Declaration of Helsinki for å beskytte pasienters rettigheter.

Datatilsynet har 05.01.2022 gitt tillatelse til registrering av sensitive personopplysninger i forskningsprosjektet, Saksnr. 788266.

Informasjon knyttet til forsøkspersoner er beskyttet i henhold til personvernforordningen og pasientrettigheter i henhold til helselovgivningen.