Lo studio danese Symptomburden tra i pazienti con malattia renale avanzata

Contesto Nello stadio cinque della malattia renale cronica, i pazienti devono decidere se vogliono iniziare il trattamento con la dialisi o con un percorso di gestione conservativa del rene (CKM). Si tratta di una decisione importante per i pazienti e i loro parenti, che riguarda la sopravvivenza, la qualità della vita, il carico dei sintomi e il tempo trascorso in ospedale. I pazienti con malattia renale cronica allo stadio cinque presentano un elevato carico di sintomi, indipendentemente dal fatto che siano trattati con dialisi o con il percorso CKM. L'osservazione sistematica e la registrazione dei sintomi dovrebbero aver luogo e essere alleviati per quanto possibile. I pazienti avvertono una serie di sintomi diversi tra cui affaticamento, nausea, dispnea, ridotta funzionalità fisica, dolore e irrequietezza alle gambe. Una revisione sistematica basata su 25 studi primari ha rilevato che esiste un aumento della mortalità nei pazienti sottoposti a un percorso CKM rispetto ai pazienti in dialisi. Ma allo stesso tempo, si vedono benefici in relazione ad una maggiore qualità della vita, alla riduzione del carico dei sintomi e ad un minor numero di ricoveri se il paziente è in percorso CKM. Un altro studio riporta che i pazienti in trattamento dialitico presentano un carico di sintomi più elevato, un benessere inferiore e una qualità della vita inferiore rispetto ai pazienti che hanno rinunciato alla dialisi.

In Danimarca, i sintomi riscontrati dai pazienti con malattia renale cronica allo stadio cinque non vengono registrati sistematicamente, poiché in precedenza non esisteva uno strumento per raccogliere i risultati riportati dai pazienti. La Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) per i pazienti con malattia renale cronica allo stadio cinque è uno strumento di screening validato per indagare sistematicamente quali sintomi riportano i pazienti con malattia renale cronica allo stadio cinque. La raccolta sistematica dei dati sui sintomi del paziente è il primo passo per migliorare l’assistenza e il trattamento per i pazienti affetti da malattia renale cronica al quinto stadio. La validazione e la traduzione dell'IPOS-Renal danese sono state effettuate nel 2019-2020 dal ricercatore principale. L’implementazione di IPOS-Renal può aiutare a focalizzare maggiormente l’attenzione sulla gestione dei sintomi e sulla qualità della vita dei pazienti con malattia renale cronica allo stadio cinque. IPOS-Renal offre ai pazienti l'opportunità di essere ulteriormente coinvolti nella loro malattia e salute, poiché i pazienti stessi hanno la possibilità di completare il questionario. Il completamento di IPOS-Renal richiede meno di 10 minuti. IPOS-Renal contiene un totale di 11 domande riguardanti i sintomi fisici più comuni nei pazienti con insufficienza renale cronica. Inoltre, IPOS-Renal contiene anche domande sui bisogni psichici ed esistenziali, sui bisogni sociali e sui bisogni pratici del paziente.

Scopo Lo scopo del presente studio è indagare se esiste una correlazione tra pazienti di età superiore a 75 anni con malattia renale cronica di stadio cinque in trattamento con dialisi o in un percorso CKM e il loro carico di sintomi misurato con il punteggio IPOS-Renal. Inoltre, si indaga se esiste una correlazione tra pazienti di età >75 anni con malattia renale cronica di stadio cinque in trattamento con dialisi o in un percorso CKM e la loro mortalità.

Ipotesi I. I pazienti in un percorso CKM hanno un miglioramento maggiore nel carico dei sintomi misurato con IPOS-Renal rispetto ai pazienti in trattamento dialitico.

II. I pazienti in trattamento dialitico hanno un tasso di mortalità inferiore rispetto ai pazienti in percorso CKM.

Materiali e metodi Progettazione Il progetto sarà condotto come studio osservazionale prospettico di coorte di pazienti con malattia renale cronica allo stadio cinque in trattamento dialitico o in un percorso CKM. I dati provengono da pazienti di 11 ospedali in Danimarca: Aalborg University Hospital, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Hospital, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands University Hospital Roskilde, Nykøbing Falster Hospital, Herlev Hospital, North Zealand Hospital e Aarhus University Hospital. Nel presente studio, le informazioni di base sono definite alla prima risposta del paziente al questionario. Successivamente si risponde al questionario ogni 6 mesi per due anni o fino alla morte.

Popolazione in studio I pazienti verranno inclusi subito dopo aver preso la decisione sul trattamento: dialisi (emodialisi o dialisi peritoneale) o percorso CKM. Inoltre, i pazienti devono soddisfare i criteri di inclusione. I pazienti verranno osservati per almeno due anni o fino alla morte. Lo studio è iniziato il 15.03.2023 e si prevede che sarà completato il 14.03.2025.

Esposizione L'esposizione dello studio è il trattamento dei pazienti sotto forma di trattamento dialitico (emodialisi o dialisi peritoneale) o un percorso CKM.

Risultati In questo studio vengono utilizzati due risultati principali; Punteggio IPOS-renale e mortalità. Il punteggio IPOS-Renale comprende domande sui seguenti sintomi fisici: dolore, mancanza di respiro, debolezza, nausea e vomito, diminuzione dell'appetito, costipazione, dolore o secchezza delle fauci, scarsa mobilità, prurito, difficoltà a dormire, gambe senza riposo, alterazioni della pelle e diarrea . Inoltre, ci sono domande sui bisogni mentali ed esistenziali dei pazienti, sui bisogni sociali e sui bisogni pratici.

Raccolta dati e procedura Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e hanno scelto il trattamento possono essere inclusi nel progetto. Al momento dell'inclusione nel progetto, viene firmata una dichiarazione di consenso. Successivamente, il paziente o con l'aiuto di parenti o di un operatore sanitario compilerà il primo questionario IPOS-Renal al basale e poi ogni 6 mesi. Il questionario compilato viene inviato per posta al ricercatore principale oppure scansionato e inviato via e-mail. Trascorsi 5 mesi, il ricercatore principale invia un promemoria secondo cui è necessario rispondere a un nuovo questionario entro 1 mese (+/- 14 giorni). Ciò avviene 6, 12, 18 e 24 mesi dopo l'inclusione.

Verranno raccolti dati demografici al basale: età, sesso, eGFR, comorbilità, fragilità, condizioni sociali, condizioni abitative, livello di istruzione, etnia e qualità della vita. I dati vengono raccolti dal ricercatore principale, che è anche responsabile della gestione dei dati. Il ricercatore principale è impiegato presso il Dipartimento di Medicina Renale dell'Ospedale Universitario di Aarhus. I dati verranno inseriti e archiviati in REDCap.

Calcolo della potenza Il calcolo della potenza si basa sui dati pubblicati per l'ipotesi II, secondo cui i pazienti in trattamento dialitico hanno una mortalità inferiore rispetto ai pazienti in un percorso CKM. I dati internazionali pubblicati hanno dimostrato che l’hazard ratio (HR) per i pazienti in trattamento dialitico rispetto ai pazienti in percorso CKM è di circa 0,5. In uno studio danese si vede la distribuzione dei pazienti, quindi il 90% dei pazienti è in trattamento dialitico, mentre il 10% dei pazienti è in un percorso CKM. A livello internazionale, ci sono studi con distribuzioni di pazienti in cui fino al 60% dei pazienti è in trattamento dialitico, mentre il 40% dei pazienti è in percorso CKM. Questo calcolo della potenza si basa sul presupposto di una distribuzione dei pazienti in cui l’80% dei pazienti è in trattamento dialitico e il 20% dei pazienti è in un percorso CKM. La Società Danese di Nefrologia rileva una mortalità del 30% per i pazienti di età superiore ai 70 anni. Sulla base di ciò, si calcola che una dimensione del campione di un totale di 341 pazienti fornirebbe una potenza >80% e potrebbe mostrare un HR di 0,5. Il progetto prevede di poter includere 341 pazienti in un periodo di due anni.

È stato effettuato il calcolo della potenza anche per l'ipotesi I; I pazienti sottoposti a un percorso CKM hanno riscontrato un miglioramento maggiore nel carico dei sintomi misurato con IPOS-Renal rispetto ai pazienti in dialisi. Questa ipotesi richiedeva una dimensione del campione più piccola per raggiungere una potenza >80%. Anche la dimensione del campione di 341 pazienti sarà quindi sufficiente per poter identificare differenze per questa ipotesi.

Considerazioni statistiche Le analisi statistiche saranno eseguite ed elaborate in STATA 17.0. Tutte le ipotesi sono testate ad un livello di significatività pari a 0,05. I dati demografici per le caratteristiche di base sono presentati con media e deviazione standard (SD) per dati continui che possono essere descritti da una distribuzione normale. I dati continui, che non possono essere descritti con una distribuzione normale, sono presentati con range mediano e interquartile (IQR). I dati categorici sono descritti con il numero (n) e la proporzione in percentuale (%). I punteggi per gli esiti primari sono presentati con media e DS se i dati sono distribuiti normalmente. Le variabili continue vengono confrontate mediante il test t o il test di Mann-Whitney. Mentre le variabili categoriali verranno confrontate mediante il test chi2. La variazione del carico dei sintomi nel tempo misurata da IPOS-Renal sarà costituita da dati continui raccolti a 6 mesi, 12 mesi, 18 mesi e 24 mesi rispettivamente per i pazienti in trattamento dialitico e per i pazienti in un percorso CKM. I risultati dei due diversi gruppi di pazienti vengono poi confrontati mediante t-test o test di Mann-Whitney. Verrà utilizzata un'analisi di regressione del rischio proporzionale di Cox in relazione al calcolo della mortalità durante il periodo di follow-up rispettivamente per il gruppo di pazienti in trattamento dialitico e per i pazienti in percorso CKM.

Considerazioni critiche Lo studio presenta alcune limitazioni metodologiche. Poiché i dati vengono raccolti tramite questionari auto-riportati, esiste il rischio di distorsioni informative, che possono essere riscontrate in una segnalazione eccessiva o insufficiente del carico di sintomi. Ci aspettiamo anche di vedere una differenza tra i due gruppi di pazienti in relazione all’età, alla fragilità e alla comorbilità. Si cercherà di tenere conto di queste differenze nelle analisi statistiche. Ci aspettiamo che il gruppo di pazienti in trattamento dialitico sia il più numeroso. Allo stesso tempo, ci aspettiamo che questo gruppo avrà una mortalità inferiore e un maggiore carico di sintomi misurati con IPOS-Renal rispetto ai pazienti nel percorso CKM. Al contrario, ci aspettiamo che i pazienti in un percorso CKM abbiano una mortalità più elevata e un carico di sintomi inferiore misurato con IPOS-Renal rispetto ai pazienti in dialisi. La forza dello studio dell'80% è considerata una forza per lo studio e si deve presumere che i risultati trovati non siano basati sul caso, ma contengano i valori reali.

Considerazioni etiche Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti prima dello studio. La partecipazione allo studio si baserà sul consenso alle cure e al trattamento in conformità con la legislazione sanitaria, capitolo 5, sezione 15. Secondo il Comitato Etico Scientifico non è necessario denunciare lo studio. Questo studio sarà condotto in conformità con i principi etici della ricerca medica che coinvolge soggetti umani basati sulla Dichiarazione di Helsinki dell'Associazione medica mondiale per proteggere i diritti dei pazienti.

Il 05.01.2022, l'Autorità danese per la protezione dei dati ha dato il permesso per la registrazione di dati personali sensibili nel progetto di ricerca, Caso n. 788266.

Le informazioni relative ai soggetti sperimentali sono protette in conformità con il Regolamento generale sulla protezione dei dati e i diritti dei pazienti secondo la legislazione sanitaria.