Den danske symptombyrdeundersøgelse blandt patienter med fremskreden nyresygdom

Baggrund I kronisk nyresygdom trin fem skal patienterne beslutte, om de vil starte behandling med dialyse eller en konservativ nyrebehandlingsvej (CKM). Det er en stor beslutning for patienter og deres pårørende, som handler om overlevelse, livskvalitet, symptombyrde og indlæggelsestid. Patienter med kronisk nyresygdom trin fem har en høj symptombyrde, uanset om de behandles med dialyse eller på CKM-vej. Systematisk observation og registrering af symptomerne bør finde sted og afhjælpes i det omfang det er muligt. Patienterne oplever en række forskellige symptomer, herunder træthed, kvalme, dyspnø, nedsat fysisk funktionsniveau, smerter og uro i benene. Et systematisk review baseret på 25 primære undersøgelser viste, at der er en øget dødelighed hos patienter på en CKM-vej sammenlignet med patienter i dialyse. Men samtidig ses fordele i forhold til øget livskvalitet, reduceret symptombyrde og færre indlæggelser, hvis patienten er på CKM-forløb. En anden undersøgelse rapporterer, at patienter i dialysebehandling har en højere symptombyrde, lavere trivsel og dårligere livskvalitet end patienter, der har fravalgt dialyse.

I Danmark registreres symptomer oplevet af patienter med kronisk nyresygdom trin fem ikke systematisk, da der ikke tidligere har været et værktøj til at indsamle Patient Reported Outcomes . The Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) for patienter med kronisk nyresygdom fase fem er et valideret screeningsværktøj til systematisk at undersøge, hvilke symptomer patienter med kronisk nyresygdom fase fem rapporterer. Rutinemæssig indsamling af data om patientens symptomer er det første skridt til at forbedre pleje og behandling af patienter med fase fem kronisk nyresygdom. Valideringen og oversættelsen af ​​det danske IPOS-Renal blev udført i 2019-2020 af principal investigator. Implementeringen af ​​IPOS-Renal kan være med til at give øget fokus på symptomhåndtering og livskvalitet blandt patienter med kronisk nyresygdom trin fem. IPOS-Renal giver patienterne mulighed for at blive yderligere involveret i deres sygdom og helbred, da patienterne selv har mulighed for at udfylde spørgeskemaet. IPOS-Renal tager mindre end 10 minutter at gennemføre. IPOS-Renal indeholder i alt 11 spørgsmål vedrørende de mest almindelige fysiske symptomer for patienter med kronisk nyresvigt. Derudover indeholder IPOS-Renal også spørgsmål om patientens psykiske og eksistentielle behov, sociale behov og praktiske behov.

Formål Formålet med det aktuelle studie er at undersøge, om der er sammenhæng mellem patienter >75 år med kronisk nyresygdom fase fem i behandling med - dialyse eller på CKM-forløb og deres symptombyrde målt med IPOS-Nyre-score. Derudover undersøges det, om der er en sammenhæng mellem patienter >75 år med kronisk nyresygdom trin fem i behandling med - dialyse eller på CKM-forløb og deres dødelighed.

Hypoteser I. Patienter på et CKM-forløb har større forbedring i deres symptombyrde målt med IPOS-Renal end patienter i dialysebehandling.

II. Patienter i dialysebehandling har en lavere dødelighed end patienter på en CKM-vej.

Materialer og metoder Design Projektet vil blive udført som et observationelt prospektivt kohortestudie af patienter med kronisk nyresygdom trin fem i dialysebehandling eller på CKM-forløb. Data stammer fra patienter fra 11 sygehuse i Danmark: Aalborg Universitetshospital, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Sygehus, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands Universitetshospital Roskilde, Nykøbing Falster Sygehus, Herlev Sygehus, Nordsjællands Sygehus og Aarhus Universitetshospital. I den aktuelle undersøgelse defineres baseline information ved patientens første svar på spørgeskemaet. Herefter besvares spørgeskemaet hver 6. måned i to år eller indtil døden.

Undersøgelsespopulation Patienterne vil blive inkluderet lige efter, at de har truffet deres beslutning om behandling - dialyse (hæmodialyse eller peritonealdialyse) eller CKM-vej. Derudover skal patienter opfylde inklusionskriterier. Patienterne vil blive observeret i mindst to år eller indtil døden. Undersøgelsen startede 15.03.2023, og den forventes afsluttet 14.03.2025.

Eksponering Studiets eksponering er patienternes behandling i form af dialysebehandling (hæmodialyse eller peritonealdialyse) eller et CKM-forløb.

Outcomes I denne undersøgelse anvendes to primære outcomes; IPOS-Nyrescore og dødelighed. IPOS-Nyrescoren omfatter spørgsmål om følgende fysiske symptomer: smerter, åndenød, svaghed, kvalme og opkastning, nedsat appetit, forstoppelse, øm eller tør mund, dårlig mobilitet, kløe, søvnbesvær, urolige ben, hudforandringer og diarré . Derudover er der spørgsmål om patienternes psykiske og eksistentielle behov, sociale behov og praktiske behov.

Dataindsamling og procedure Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne og har valgt behandling, kan indgå i projektet. Ved optagelse i projektet underskrives en samtykkeerklæring. Herefter vil patienten eller med hjælp fra pårørende eller sundhedsprofessionel udfylde det første spørgeskema IPOS-Renal ved baseline og derefter hver 6. måned. Det udfyldte spørgeskema sendes med posten til primær investigator, eller scannes ind og sendes via e-mail. Når der er gået 5 måneder, sender primær investigator en påmindelse om, at et nyt spørgeskema skal besvares om 1 måned (+/- 14 dage). Dette sker 6, 12, 18 og 24 måneder efter inklusion.

Demografiske data vil blive indsamlet ved baseline: alder, køn, eGFR, komorbiditeter, skrøbelighed, sociale forhold, boligforhold, uddannelsesniveau, etnicitet og livskvalitet. Data indsamles af principal investigator, som også er ansvarlig for datahåndtering. Principal investigator er ansat ved Nyremedicinsk Afdeling på Aarhus Universitetshospital. Data vil blive indtastet og gemt i REDCap.

Effektberegning Effektberegning er baseret på publicerede data for hypotese II, at patienter i dialysebehandling har lavere dødelighed end patienter på en CKM pathway. Publicerede internationale data har vist, at hazard ratio (HR) for patienter i dialysebehandling sammenlignet med patienter på en CKM pathway er omkring 0,5. I en dansk undersøgelse ses fordelingen af ​​patienterne, således er 90 % af patienterne i dialysebehandling, mens 10 % af patienterne er på CKM-forløb. Internationalt er der studier med patientfordelinger, hvor op til 60 % af patienterne er i dialysebehandling, mens 40 % af patienterne er på CKM-forløb. Denne effektberegning er baseret på en antagelse om en patientfordeling, hvor 80 % af patienterne er i dialysebehandling og 20 % af patienterne er på en CKM-vej. Dansk Nefrologisk Selskab finder en dødelighed på 30 % for patienter >70 år. Baseret på dette er det beregnet, at en stikprøvestørrelse på i alt 341 patienter ville give en styrke på >80 % og kunne vise en HR på 0,5. Projektet forventer at kunne omfatte 341 patienter over en periode på to år.

Effektberegning blev også udført for hypotese I; Patienter på et CKM-forløb har en større forbedring i deres symptombyrde målt med IPOS-Renal end patienter i dialyse. Denne hypotese krævede en mindre stikprøvestørrelse for at opnå en styrke på >80 %. Stikprøvestørrelsen på 341 patienter vil derfor også være tilstrækkelig til at kunne identificere forskelle for denne hypotese.

Statistiske overvejelser De statistiske analyser vil blive udført og bearbejdet i STATA 17.0. Alle hypoteser testes ved et signifikansniveau på 0,05. Demografiske data for baseline-karakteristika præsenteres med middelværdi og standardafvigelse (SD) for kontinuerlige data, der kan beskrives ved en normalfordeling. Kontinuerlige data, som ikke kan beskrives med en normalfordeling, præsenteres med median og interkvartilområde (IQR). Kategoriske data er beskrevet med tal (n) og andel i procent (%). Score for primære resultater præsenteres med middelværdi og SD, hvis dataene er normalfordelt. Kontinuerlige variable sammenlignes med t-test eller Mann-Whitney test. Mens kategoriske variabler vil blive sammenlignet med chi2 test. Ændring i symptombyrde over tid målt ved IPOS-Renal vil være kontinuerlige data indsamlet efter 6 måneder, 12 måneder, 18 måneder og 24 måneder for henholdsvis patienter i dialysebehandling og patienter på en CKM-vej. Resultaterne af de to forskellige patientgrupper sammenlignes derefter med t-test eller Mann-Whitney test. En cox proportional hazard regressionsanalyse vil blive brugt i forhold til at beregne dødeligheden i opfølgningsperioden for henholdsvis gruppen af ​​patienter i dialysebehandling og patienter på CKM pathway.

Kritiske overvejelser Undersøgelsen har nogle metodiske begrænsninger. Da data indsamles gennem selvrapporterede spørgeskemaer, er der risiko for informationsbias, som kan ses ved enten over- eller underrapportering af symptombyrde. Vi forventer også at se forskel på de to patientgrupper i forhold til alder, skrøbelighed og komorbiditet. Disse forskelle vil blive forsøgt taget i betragtning i de statistiske analyser. Vi forventer, at gruppen af ​​patienter i dialysebehandling bliver den største. Samtidig forventer vi, at denne gruppe vil have en lavere dødelighed og en større symptombyrde målt med IPOS-Renal sammenlignet med patienter på CKM-forløbet. Tværtimod forventer vi, at patienterne på et CKM-forløb har højere dødelighed og lavere symptombyrde målt med IPOS-Renal sammenlignet med patienter i dialyse. Undersøgelsens styrke på 80 % betragtes som en styrke for undersøgelsen, og man må antage, at de fundne resultater ikke er baseret på tilfældigheder, men indeholder de reelle sande værdier.

Etiske overvejelser Der vil blive indhentet informeret skriftligt samtykke fra alle patienter før undersøgelsen. Deltagelse i undersøgelsen vil ske på grundlag af samtykke til pleje og behandling i henhold til sundhedslovgivningens kapitel 5, § 15. Ifølge den videnskabsetiske komité er det ikke forpligtet til at indberette undersøgelsen. Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med de etiske principper for medicinsk forskning, der involverer mennesker baseret på World Medical Association Declaration of Helsinki for at beskytte patienters rettigheder.

Datatilsynet har den 05.01.2022 givet tilladelse til registrering af følsomme personoplysninger i forskningsprojektet, Sagsnr. 788266.

Oplysninger om forsøgspersoner er beskyttet i henhold til den generelle databeskyttelsesforordning og patientrettigheder i henhold til sundhedslovgivningen.