Den danska Symptomburden-studien bland patienter med avancerad njursjukdom

Bakgrund Vid kronisk njursjukdom i stadium fem måste patienter bestämma om de vill påbörja behandling med dialys eller en konservativ njurbehandlingsväg (CKM). Det är ett stort beslut för patienter och deras anhöriga som handlar om överlevnad, livskvalitet, symtombörda och tid på sjukhus. Patienter med kronisk njursjukdom stadium fem har en hög symtombörda, oavsett om de behandlas med dialys eller på CKM-väg. Systematisk observation och registrering av symtomen bör ske och lindras i möjligaste mån. Patienterna upplever en rad olika symtom inklusive trötthet, illamående, andnöd, nedsatt fysisk funktionsnivå, smärta och rastlöshet i benen. En systematisk översikt baserad på 25 primärstudier fann att det finns en ökad dödlighet hos patienter på en CKM-väg jämfört med patienter i dialys. Men samtidigt ses fördelar i relation till ökad livskvalitet, minskad symtombörda och färre sjukhusinläggningar om patienten är på CKM-väg. En annan studie rapporterar att patienter i dialysbehandling har högre symtombörda, lägre välbefinnande och sämre livskvalitet än patienter som valt bort dialys.

I Danmark registreras inte symtom som upplevs av patienter med kronisk njursjukdom i stadium fem systematiskt, eftersom det inte tidigare har funnits ett verktyg för att samla in Patientrapporterade resultat. The Integrated Palliative Outcome Scale Renal (IPOS-Renal) för patienter med kronisk njursjukdom steg fem är ett validerat screeningverktyg för att systematiskt undersöka vilka symtom patienter med kronisk njursjukdom steg fem rapporterar. Att rutinmässigt samla in data om patientens symtom är det första steget för att förbättra vården och behandlingen för patienter med kronisk njursjukdom i stadium fem. Valideringen och översättningen av danska IPOS-Renal utfördes 2019-2020 av huvudutredaren. Implementeringen av IPOS-Renal kan bidra till att ge ett ökat fokus på symtomhantering och livskvalitet bland patienter med kronisk njursjukdom steg fem. IPOS-Renal ger patienterna möjlighet att bli ytterligare delaktiga i sin sjukdom och hälsa, då patienterna själva har möjlighet att fylla i frågeformuläret. IPOS-Renal tar mindre än 10 minuter att slutföra. IPOS-Renal innehåller totalt 11 frågor som rör de vanligaste fysiska symtomen för patienter med kronisk njursvikt. IPOS-Renal innehåller dessutom frågor om patientens psykiska och existentiella behov, sociala behov och praktiska behov.

Syfte Syftet med den aktuella studien är att undersöka om det finns ett samband mellan patienter >75 år med kronisk njursjukdom stadium fem i behandling med - dialys eller på CKM-väg och deras symtombörda mätt med IPOS-Njurscore. Dessutom undersöks om det finns ett samband mellan patienter >75 år med kronisk njursjukdom stadium fem i behandling med - dialys eller på CKM-väg och deras dödlighet.

Hypoteser I. Patienter på en CKM-väg har större förbättring av sin symtombörda mätt med IPOS-Njure än patienter i dialysbehandling.

II. Patienter i dialysbehandling har en lägre dödlighet än patienter på en CKM-väg.

Material och metoder Design Projektet kommer att genomföras som en observationell prospektiv kohortstudie av patienter med kronisk njursjukdom steg fem i dialysbehandling eller på en CKM-väg. Data kommer från patienter från 11 sjukhus i Danmark: Aalborg Universitetssjukhus, Regionshospitalet Gødstrup, Sydvestjysk Sygehus, Kolding Hospital, Gegehus Sønderjylland Sønderborg, Rigshospitalet, Sjællands Universitetssjukhus Roskilde, Nykøbing Falster Hospital, Herlev Hospital, North Zealand Hospital och Aarhus Universitetssjukhus. I den aktuella studien definieras baslinjeinformation vid patientens första svar på frågeformuläret. Därefter besvaras frågeformuläret var sjätte månad i två år eller fram till döden.

Studiepopulation Patienterna kommer att inkluderas direkt efter att de har fattat sitt beslut om behandling - dialys (hemodialys eller peritonealdialys) eller CKM-väg. Dessutom måste patienter uppfylla inklusionskriterier. Patienterna kommer att observeras i minst två år eller fram till döden. Studien startade 15.03.2023, och den beräknas vara avslutad 14.03.2025.

Exponering Studiens exponering är patienternas behandling i form av dialysbehandling (hemodialys eller peritonealdialys) eller CKM-väg.

Resultat I denna studie används två primära resultat; IPOS-Njurpoäng och dödlighet. IPOS-Njurpoängen inkluderar frågor om följande fysiska symtom: smärta, andfåddhet, svaghet, illamående och kräkningar, minskad aptit, förstoppning, öm eller torr mun, dålig rörlighet, klåda, sömnsvårigheter, rastlösa ben, hudförändringar och diarré . Därtill kommer frågor om patienternas psykiska och existentiella behov, sociala behov och praktiska behov.

Datainsamling och tillvägagångssätt Alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna och har valt behandling kan ingå i projektet. Vid införande i projektet undertecknas en samtyckesförklaring. Efter detta kommer patienten eller med hjälp av anhöriga eller vårdpersonal att fylla i det första frågeformuläret IPOS-Njure vid baslinjen och därefter var 6:e ​​månad. Det ifyllda frågeformuläret skickas med post till primärutredare, eller skannas in och skickas via e-post. När 5 månader har gått skickar primärutredaren en påminnelse om att ett nytt frågeformulär måste besvaras inom 1 månad (+/- 14 dagar). Detta sker 6, 12, 18 och 24 månader efter inkluderingen.

Demografisk data kommer att samlas in vid baslinjen: ålder, kön, eGFR, komorbiditeter, svaghet, sociala förhållanden, boendeförhållanden, utbildningsnivå, etnicitet och livskvalitet. Data samlas in av huvudutredaren, som också ansvarar för datahanteringen. Huvudutredaren är anställd av avdelningen för njurmedicin vid Aarhus Universitetssjukhus. Data kommer att matas in och lagras i REDCap.

Effektberäkning Effektberäkning baseras på publicerade data för hypotes II, att patienter i dialysbehandling har lägre dödlighet än patienter på en CKM-väg. Publicerade internationella data har visat att hazard ratio (HR) för patienter i dialysbehandling jämfört med patienter på en CKM-väg är cirka 0,5. I en dansk studie ses fördelningen av patienterna, alltså är 90% av patienterna i dialysbehandling, medan 10% av patienterna är på en CKM-väg. Internationellt finns studier med patientfördelningar där upp till 60 % av patienterna är i dialysbehandling, medan 40 % av patienterna är på CKM-väg. Denna effektberäkning är baserad på ett antagande om en patientfördelning där 80 % av patienterna är i dialysbehandling och 20 % av patienterna är på en CKM-väg. Danska Nefrologisällskapet finner en dödlighet på 30 % för patienter >70 år. Baserat på detta beräknas att en provstorlek på totalt 341 patienter skulle ge en styrka på >80 % och skulle kunna visa en HR på 0,5. Projektet räknar med att kunna omfatta 341 patienter under en period av två år.

Effektberäkning utfördes också för hypotes I; Patienter på en CKM-väg har en större förbättring av sin symtombörda mätt med IPOS-Njure än patienter i dialys. Denna hypotes krävde en mindre provstorlek för att uppnå en styrka på >80 %. Urvalsstorleken på 341 patienter kommer därför också att vara tillräcklig för att kunna identifiera skillnader för denna hypotes.

Statistiska överväganden De statistiska analyserna kommer att utföras och bearbetas i STATA 17.0. Alla hypoteser testas på signifikansnivån 0,05. Demografiska data för baslinjeegenskaper presenteras med medelvärde och standardavvikelse (SD) för kontinuerliga data som kan beskrivas med en normalfördelning. Kontinuerliga data, som inte kan beskrivas med normalfördelning, presenteras med median och interkvartilt intervall (IQR). Kategoriska data beskrivs med antal (n) och andel i procent (%). Poäng för primära utfall presenteras med medelvärde och SD om uppgifterna är normalfördelade. Kontinuerliga variabler jämförs med t-test eller Mann-Whitney test. Medan kategoriska variabler kommer att jämföras med chi2-test. Förändring i symtombördan över tid mätt med IPOS-Njure kommer att vara kontinuerliga data som samlas in efter 6 månader, 12 månader, 18 månader och 24 månader för patienter i dialysbehandling respektive patienter på en CKM-väg. Resultaten från de två olika patientgrupperna jämförs sedan med t-test eller Mann-Whitney-test. En cox proportional hazard regressionsanalys kommer att användas i relation till att beräkna dödligheten under uppföljningsperioden för gruppen patienter i dialysbehandling respektive patienter på CKM-väg.

Kritiska överväganden Studien har vissa metodologiska begränsningar. Eftersom data samlas in genom självrapporterade frågeformulär finns det risk för informationsbias, vilket kan ses i antingen en över- eller underrapportering av symtombörda. Vi förväntar oss också att se en skillnad mellan de två patientgrupperna i relation till ålder, skröplighet och komorbiditet. Man kommer att försöka ta hänsyn till dessa skillnader i de statistiska analyserna. Vi räknar med att patientgruppen i dialysbehandling blir störst. Samtidigt förväntar vi oss att denna grupp kommer att ha en lägre dödlighet och en större symtombörda uppmätt med IPOS-Renal jämfört med patienter på CKM-vägen. Tvärtom förväntar vi oss att patienterna på en CKM-väg har högre dödlighet och lägre symtombörda mätt med IPOS-Renal jämfört med patienter i dialys. Studiens styrka på 80 % anses vara en styrka för studien, och man måste anta att resultaten som hittats inte är baserade på slumpen, utan innehåller de verkliga sanna värdena.

Etiska överväganden Informerat skriftligt medgivande kommer att erhållas från alla patienter före studien. Deltagande i studien kommer att baseras på samtycke till vård och behandling enligt hälsolagstiftningen 5 kap 15 §. Enligt Vetenskapsetiska kommittén är det inte obligatoriskt att rapportera studien. Denna studie kommer att genomföras i enlighet med de etiska principerna för medicinsk forskning som involverar mänskliga försökspersoner baserat på World Medical Associations deklaration i Helsingfors för att skydda patienters rättigheter.

Den danska datatilsynet har 2022-01-05 gett tillstånd till registrering av känsliga personuppgifter i forskningsprojektet, mål nr. 788266.

Information som rör försökspersoner är skyddad i enlighet med den allmänna dataskyddsförordningen och patienträttigheter enligt hälsolagstiftningen.