Vliv globální zjednodušené strategie na tromboembolické příhody u pacientů na pohotovosti s podezřením na plicní embolii (MODS STRATEGY)

U pacientů na pohotovosti (ED) je často podezření na plicní embolii (PE), která často vede k předepisování DDimerových testů a ozařovacímu zobrazení hrudníku (ve většině případů počítačový tomografický plicní angiogram CTPA).[1] Skutečně bylo hlášeno zvýšené používání CTPA bez jasného přínosu z hlediska prognózy. Toto zvýšené používání je údajně spojeno s potenciální naddiagnostikou PE, zvýšenými náklady, délkou pobytu na ED a vedlejšími účinky jak zobrazením hrudníku, tak nepřiměřenou antikoagulační léčbou. Standardní diagnostická strategie pro zpracování PE zahrnuje tři kroky s počátečním vyhodnocením klinické pravděpodobnosti, po kterém následuje vyšetření D-dimerů, je-li indikováno, následované zobrazením hrudníku, pokud je to nutné – počítačový tomografický plicní angiogram CTPA je zobrazovací modalitou volby.

Velká evropská prospektivní studie uvádí, že používání CTPA neustále roste, aniž by se změnila diagnostická výtěžnost. Aby se snížilo používání CTPA, bylo ověřeno, že u pacientů s nízkou pravděpodobností PE může být práh D-dimeru pro objednání CTPA zvýšen na 1000 ng/ml. Bylo potvrzeno, že nízkou pravděpodobnost PE lze určit buď pomocí ROKŮ, nebo podle klinických rozhodovacích pravidel PEGeD. Tyto dva poslední zahrnují jednu společnou položku, a to „Je PE nejpravděpodobnější diagnózou“. Retrospektivní kohortová studie 3330 pacientů uvedla, že použití této jediné otázky „Je PE nejpravděpodobnější diagnózou“ lze bezpečně použít ke zvýšení prahu D-dimeru na 1000 ng/ml, a že to funguje stejně dobře jako YEARS a PEGeD. Tuto jednoduchou otázku snáze používají lékaři na pohotovosti ve srovnání se složitými, které údajně lékaři na pohotovosti používají jen zřídka. Proto validace „nepravděpodobného PE nepravděpodobného“ jednoduchého a přímočarého rozhodovacího pravidla by mohla zvýšit adherenci lékařů, a tím omezit použití zobrazování hrudníku.

Hypotézou této prospektivní studie je, že pravděpodobnost, že PE hodnocená ke zvýšení prahu DDimeru na 1000 ng/ml může být odhadnuta jedinou otázkou „je PE nejpravděpodobnější diagnózou“, a k ověření globální zjednodušené diagnostické strategie pro PE v ED.

Intervencí bude management pacienta se zjednodušenou globální strategií. Zda je PE nejpravděpodobnější diagnostikou, bude posouzeno nestrukturovaným implicitním klinickým odhadem.

U pacienta s klinickým podezřením na plicní embolii: bude provedeno testování DDimerů.

Pokud je pravděpodobnost PE nízká (PE není nejpravděpodobnější diagnózou), pak prahová hodnota pro testování DDimeru bude 1000 ng/ml. Pokud je pravděpodobnost PE vysoká (PE je nejpravděpodobnější diagnózou), použije se prahová hodnota DDimeru upravená podle věku.