Auswirkung einer globalen vereinfachten Strategie auf thromboembolische Ereignisse bei Patienten in der Notaufnahme mit Verdacht auf Lungenembolie (MODS STRATEGY)

Bei Patienten in der Notaufnahme wird häufig eine Lungenembolie (PE) vermutet, was häufig zur Verschreibung von DDimer-Tests und einer radiologischen Bildgebung des Brustkorbs (in den meisten Fällen Computertomographisches Lungenangiogramm CTPA) führt.[1] Tatsächlich wurde über einen erhöhten Einsatz von CTPA berichtet, ohne dass sich daraus ein eindeutiger Nutzen für die Prognose ergab. Dieser erhöhte Einsatz ist Berichten zufolge mit einer möglichen Überdiagnose von LE, erhöhten Kosten, längerer Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme und Nebenwirkungen sowohl der Thoraxbildgebung als auch unangemessener Antikoagulanzienbehandlungen verbunden. Die Standard-Diagnosestrategie für die PE-Abklärung umfasst drei Schritte mit einer anfänglichen Bewertung der klinischen Wahrscheinlichkeit, gefolgt von einem D-Dimer-Test, falls angezeigt, gefolgt von einer Bildgebung des Brustkorbs, falls erforderlich. Dabei ist das computertomographische Lungenangiogramm CTPA die Bildgebungsmethode der Wahl.

Eine große europäische prospektive Studie hat berichtet, dass der Einsatz von CTPA stetig zugenommen hat, ohne dass sich die diagnostische Ausbeute verändert hat. Um den Einsatz von CTPA zu reduzieren, wurde bestätigt, dass bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit einer PE der D-Dimer-Schwellenwert für die Anordnung von CTPA auf 1000 ng/ml erhöht werden kann. Es wurde bestätigt, dass eine geringe Wahrscheinlichkeit einer PE entweder mit den klinischen Entscheidungsregeln YEARS oder PEGeD ermittelt werden kann. Diese beiden letztgenannten haben einen gemeinsamen Punkt: „Ist LE die wahrscheinlichste Diagnose?“ Eine retrospektive Kohortenstudie mit 3330 Patienten ergab, dass die alleinige Frage „Ist PE die wahrscheinlichste Diagnose?“ sicher verwendet werden kann, um den D-Dimer-Schwellenwert auf 1000 ng/ml anzuheben, und dass dies genauso gut funktioniert wie YEARS und PEGeD. Diese einfache Frage ist für Notärzte einfacher zu verwenden als komplexe Fragen, die Berichten zufolge von Notärzten selten verwendet werden. Daher könnte die Validierung der einfachen und unkomplizierten Entscheidungsregel „LE unwahrscheinlich“ die Therapietreue der Ärzte erhöhen und somit den Einsatz der Brustbildgebung einschränken.

Die Hypothese dieser prospektiven Studie ist, dass die Wahrscheinlichkeit einer PE, die den DDimer-Schwellenwert auf 1000 ng/ml erhöht, allein durch die Frage „Ist PE die wahrscheinlichste Diagnose“ abgeschätzt werden kann und eine globale vereinfachte Diagnosestrategie für PE validiert werden kann in der ED.

Bei der Intervention handelt es sich um das Management des Patienten mit einer vereinfachten globalen Strategie. Ob PE die wahrscheinlichste Diagnose ist, wird anhand der unstrukturierten impliziten Einschätzung des Klinikers beurteilt.

Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf Lungenembolie: Es wird ein DDimer-Test durchgeführt.

Wenn die Wahrscheinlichkeit einer PE gering ist (PE ist nicht die wahrscheinlichste Diagnose), liegt der Schwellenwert für den DDimer-Test bei 1000 ng/ml. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer PE hoch ist (PE ist die wahrscheinlichste Diagnose), wird der altersangepasste DDimer-Schwellenwert angewendet.