Registr Vitiligo pro dospělé a děti ve Spojeném království (VIRTUAL-UK)

Vitiligo je nejčastější depigmentační porucha postihující asi 1 % populace na celém světě. U 52 % pacientů se vitiligo rozvine před dosažením věku 20 let a přibližně u 80 % se vitiligo rozvine před dosažením věku 30 let. Vitiligo se často projevuje v dětství a má tendenci být celoživotním onemocněním, které vyžaduje dlouhodobé cykly fototerapie.

Vitiligo je autoimunitní kožní onemocnění a je často spojeno s mnoha dalšími autoimunitními poruchami, jako jsou mimo jiné poruchy štítné žlázy, diabetes, IBS, perniciózní anémie, alopecia areata. Současná léčba zahrnuje lokální kortikosteroidy a inhibitory kalcineurinu, fototerapii, kombinaci fototerapie s perorálními kortikosteroidy, laserové a chirurgické intervence. Byly také vyzkoušeny další léčebné modality, jako je methotrexát. V současné době dostupné léčby jsou používány bez licence s nejistým terapeutickým úspěchem.

Již dříve bylo prokázáno, že vitiligo má inverzní vztah k melanomu, což znamená, že u lidí s vitiligem je méně pravděpodobné, že se u nich vyvine melanom. Nedávný systematický přehled a metaanalýza zabývající se rizikem rakoviny kůže u lidí s vitiligem ukázaly, že ve srovnání s lidmi bez vitiliga měli lidé s vitiligem výrazně nižší riziko nemelanomové rakoviny kůže. Stejný vzorec se vyskytl u melanomu (ale nebyl statisticky významný). Tento přehled byl však omezen malým počtem zahrnutých studií a vysokou heterogenitou způsobenou metodologickými a klinickými rozdíly mezi zahrnutými studiemi. Kromě toho chybí údaje o riziku rakoviny kůže u pacientů s vitiligem, kteří dostávají dlouhodobé kurzy fototerapie, zejména pokud jde o vysokou kumulativní expozici u dětí s méně hluboce pigmentovanou kůží. To je zvláště důležité, když je NB-UVB kombinován s lokální léčbou takrolimem, kvůli teoreticky zvýšenému riziku rakoviny kůže.

Kromě toho existuje naléhavá potřeba nové, účinné a licencované léčby vitiliga. Na úsvitu nové terapeutické éry nově vznikajících léčebných postupů, jako jsou topické a perorální inhibitory JAK, bude zapotřebí důkazů o účinnosti, bezpečnosti a nákladové efektivitě takových terapií ve srovnání s jinými způsoby léčby. Aby bylo možné shromáždit důkazy o klinické účinnosti léčby vitiliga a pomoci s aktualizací postupu klinického vedení, stejně jako shromáždit informace o možných rizikových faktorech, nežádoucích příhodách, udržovacím režimu a pomoci s prováděním postmarketingových studií, je k dispozici prospektivní multicentrický registr. potřebné pro pacienty s vitiligem, kteří jsou léčeni fototerapií, kombinovanou léčbou (s fototerapií), perorálními přípravky (jako jsou perorální kortikosteroidy) včetně nově vznikajících inhibitorů JAK (jakmile budou dostupné ve Spojeném království).

Nedávno publikovaná doporučení BAD doporučují perorální kortikosteroidy kombinované s fototerapií pro případy rychle progredujícího vitiliga. Byly publikovány kazuistiky o zahájení metotrexátu a perorálních inhibitorů JAK pro léčbu vitiliga.

Kromě toho neexistují žádné pevné údaje o progresi onemocnění a zejména prediktory rychle progresivního vitiliga jsou z velké části neznámé, což je pro pacienta a jeho lékaře náročný scénář.

V současné době neexistuje žádný národní ani mezinárodní registr pacientů s vitiligem. Jednotliví dermatologové vedou databázi takových pacientů, nebylo však vyvinuto žádné koordinované úsilí o spojení těchto jednotlivých registrů do širšího národního registru. A konečně, nedávno publikovaná směrnice Britské asociace dermatologů (BAD) pro léčbu vitiliga doporučila vytvoření národního registru pro lidi s vitiligem podstupující systémovou nebo světelnou terapii, aby bylo možné identifikovat výsledky a bezpečnost.2

Prvním předběžným krokem pro vývoj online registru pro pacienty s vitiligem ve Spojeném království je vývoj pilotního multicentrického registru ve Spojeném království. Kromě toho bude takový registr koordinován s pilotním multicentrickým registrem ve Francii a USA. Každý registr bude vyvíjen samostatně (pro konkrétní zemi) a mezi registry nebude docházet ke sdílení údajů, bude však existovat koordinace mezi CI registrů s ohledem na shromážděné výsledky.

Další výzvou u vitiliga byla důslednost v používání hlavních domén výsledků a nástrojů měření k definování úspěchu nebo selhání léčby. Mezinárodní iniciativa pro výsledky vitiligo (INFO) se již dříve zabývala touto heterogenitou a definovala 3 domény výsledků jako zásadní: repigmentace, vedlejší účinky/škody a udržení získané repigmentace. Dále byly doporučeny k zařazení čtyři položky, které však nebyly považovány za zásadní: kosmetická přijatelnost výsledků, kvalita života, zastavení šíření vitiliga a snášenlivost nebo zátěž léčby.5 INFO následně zveřejnilo doporučení, jak měřit repigmentaci v cílové lézi. Procento repigmentace v kvartilech (0-25 %, 26-50 %, 51-79 %, 80-100 %) by mělo být měřeno, stejně jako by měla být hodnocena kosmetická přijatelnost výsledků pomocí Vitiligo Noticeability Scale.6 Existuje také několik dalších zavedených nástrojů (jako jsou VASI, VIP, VIT) pro měření těchto domén a ty jsou vhodné pro použití v registru.

Údaje o dlouhodobé bezpečnosti budou zásadní pro zajištění farmakovigilance, zejména pokud jde o vzácné nebo opožděné nežádoucí účinky léčby. Proto je velmi zapotřebí prospektivní multicentrická registrační studie k vyhodnocení skutečného použití fototerapie (včetně kombinované léčby s fototerapií), lokálních inhibitorů JAK, systémových imunomodulačních terapií u dospělých a dětí podstupujících léčbu vitiliga, aby bylo možné poskytnout údaje o účinnosti a bezpečnosti nad rámec hranice krátkodobých randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Takový registr bude v konečném důsledku informovat o směrnicích pro léčbu, poskytne data z farmakogenetického a farmakodynamického výzkumu a pomůže identifikovat ty pacienty, u kterých je pravděpodobné, že budou pociťovat rychlou progresi onemocnění, a v konečném důsledku zlepší a personalizuje péči o pacienty. S novými lokálními a perorálními imunomodulačními terapiemi, které právě vstupují do klinické praxe vitiliga, je načasování ideální pro využití vysoce kvalitního sběru dat, který nabízí britská NHS.