Účinky zkřížené hormonální léčby na srdeční funkci, obsah tuku v myokardu a v játrech

Pozadí Bylo prokázáno, že ateroskleróza se u mužů a žen liší, pokud jde o riziko onemocnění, dobu nástupu a celkovou mortalitu. Tento rozdíl mezi pohlavími je většinou připisován pohlavním hormonům. Ženy před menopauzou mají menší riziko aterosklerózy než muži stejného věku [1]; na druhé straně je však celková úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění vyšší u žen. Nealkoholické ztučnění jater, které je spojeno s jaterní cirhózou a vyšším aterosklerotickým rizikem v důsledku zhoršené funkce jater, je častější u mužů a také u žen po menopauze [2–3]. Proto byl navržen ochranný účinek estrogenu. Nadměrné androgeny jsou naopak spojovány s aterogenními účinky. Muži s vysokou zásobou exogenního testosteronu tedy vykazují vyšší riziko aterosklerózy, stejně jako ženy trpící syndromem polycystických ovarií a tedy hyperandrogenémií, zatímco muži s androgenním deficitem mají také zvýšené riziko aterosklerózy [4–5]. Tato zjištění však zatím nemohla být podpořena klinickými intervenčními studiemi a je nezbytný další výzkum této genderové mezery [6–7]. Transsexuálové jsou obvykle léčeni vysokými dávkami hormonální terapie opačného pohlaví alespoň jeden rok před tím, než podstoupí operaci. Proto jsou příznivým kolektivem pro studium hormonálně závislých změn rizika aterosklerózy a lipidového profilu. I když bylo prokázáno, že se lipoproteiny během hormonální terapie mění, což vede ke zvýšení triglyceridů a cholesterolu, významné účinky na aterosklerotické riziko dosud nebyly zjištěny. Dosud však nejsou k dispozici téměř žádné údaje o účinku hormonální terapie na kardiovaskulární rizikové faktory a morbidity, jako je nealkoholické ztučnění jater, zvýšená tuková tkáň v buňkách myokardu [8–9]. Mohou také existovat účinky na srdeční funkci, protože zvýšené lipidy mohou vyvolat srdeční steatózu, a tím snížit diastolickou srdeční funkci.

Hormonální terapie je navíc spojována se zvýšeným krevním tlakem [10]. Nicméně, zatímco zvýšený cholesterol a triglyceridy mohou zvýšit riziko, estrogen je považován za ochranný faktor. Účinky hormonální terapie na kardiovaskulární onemocnění se proto těžko odhadují a budou dále analyzovány v této studii. Cíle studia

• Zkoumat vliv vysokých dávek dlouhodobé léčby steroidními hormony opačného pohlaví na jaterní a srdeční tukovou tkáň a srdeční funkci u transsexuálů ženského pohlaví (FtM) a muže-žena (MtF) pomocí 3 Tesla MRS.
• Zkoumat vliv vysoké dávky dlouhodobé léčby steroidními hormony opačného pohlaví na systolickou a diastolickou srdeční funkci u transsexuálů ženského pohlaví (FtM) a muže-žena (MtF) pomocí 3 Tesla MRS.
• Zkoumat vliv vysokých dávek dlouhodobé léčby steroidními hormony opačného pohlaví na tloušťku karotid u transsexuálů ženského pohlaví (FtM) a mužského pohlaví (MtF) pomocí sonografie.
• Zkoumat vliv vysokých dávek, dlouhodobé léčby steroidními hormony opačného pohlaví na riziko diabetu a citlivost a sekreci inzulínu u transsexuálů mezi ženami a muži (FtM) a muži a ženami (MtF) prostřednictvím orálního glukózového tolerančního testu (OGTT) a odběr krve.

3.2.1 Studijní proměnné

Hlavní studijní proměnné:

• změny v obsahu tuku v játrech a srdci v důsledku dlouhodobé hormonální terapie opačného pohlaví měřené pomocí MRT
• vliv hormonální terapie na srdeční funkci (systolickou a diastolickou)
• vliv hormonální terapie na tloušťku karotického média
• změny v citlivosti na inzulín a sekreci prostřednictvím OGTT

Další studijní proměnné:

- prozkoumat vliv vysokodávkované dlouhodobé léčby steroidními hormony opačného pohlaví na HbA1C, celkový cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceridy, jaterní transaminázy, CRP a usCRP a také markery kardiovaskulárního rizika, adiponektin a proBNP Statistické testy, které budou použity pro srovnání parametrů mezi skupinami na začátku studie a po 6 měsících, jsou popsány ve statistické části. Test, který bude použit pro porovnání hodnot stejné individuální výchozí hodnoty oproti 6 měsícům, je párový t-test nebo při neparametrickém rozdělení Wilcoxonův test pro párové vzorky. Metody jsou podrobněji popsány v sekci statistiky.

Hypotézy Vzhledem k explorativnímu charakteru studie jsme neprováděli přesný výpočet počtu případů. Počty účastníků byly vygenerovány po mezioborové diskusi o tom, co lze očekávat a co je reálné i vzhledem k počtu pacientů, kteří na kliniku přicházejí a mohou být možnými účastníky.

Návrh studie Tato pilotní studie je navržena jako longitudinální monocentrická studie. 20 transsexuálních subjektů (10 FtM, 10 MtF) podstoupí dvě 3-Tesla 1H magnetickou rezonanční spektroskopii a také 2 sonografická měření. První skeny (základní) budou provedeny před léčbou, druhé skeny po 6 měsících dlouhodobé léčby vysokými dávkami crosssex hormonů.

Předmětová část Do této studie budou zařazeni transsexuálové, kteří v klinickém prostředí naléhají na změnu pohlaví. Bude přijato 10 transsexuálů z žen na muže (FtM) a 10 z mužů na ženy (MtF). Transsexuální jedinci jsou ve věku mezi 18 a 99 lety a na začátku nejsou léčeni hormony. Do studie nebude z etických důvodů zavedena žádná transsexuální placebo skupina. Hormonální terapie, kterou dostanou, je čistě klinická indikovaná a předepisuje ji lékař, který není zařazen do studie. Tato studie neovlivňuje ani volbu, ani začátek nebo konec crosssex hormonální terapie

Kritéria pro zařazení jsou:

• DSM-IV diagnóza poruchy genderové identity (DSM-IV: 302,85, 302,6; MKN-10: F64.9, F64.8) strukturovaným klinickým rozhovorem (SCID)

• celkový zdravotní stav na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, EKG, laboratorního screeningu, SCID
• ochota a způsobilost podepsat formulář informovaného souhlasu

Kritéria vyloučení jsou:

• závažná neurologická nebo vnitřní onemocnění
• léčba steroidními hormony během 2 měsíců před zařazením (včetně antikoncepčních pilulek, fytohormonů)
• léčba psychotropními látkami, jako jsou SSRI
• jakýkoli implantát nebo štěp z nerezové oceli
• abnormální hodnoty při rutinním laboratorním screeningu nebo celkovém fyzikálním vyšetření
• současné zneužívání návykových látek (zjištěno pomocí screeningu drog při screeningové návštěvě)
• těhotenství (určeno při screeningové návštěvě a prvním vyšetření magnetickou rezonancí)

• nedodržení protokolu studie nebo nedodržení pokynů vyšetřujícího týmu.

  4 METODY A MATERIÁLY Magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) MRS měření srdce a jater bude provedeno při jednom sezení v MR Centre of Excellence, Medical University of Vienna, Austria, na 3.0-T Tim Trio System (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo) fungovalo s uživatelským rozhraním Syngo VB15 (Siemens Healthcare), jak je popsáno v předchozí práci naší skupiny [11-12]. Očekáváme odhadovanou průměrnou dobu trvání 75 minut pro:

  1. 1H-magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) jater: Měření bude provedeno pomocí 3-T celotělového spektrometru. Lokalizovaná 1H spektra budou použita ke kvantifikaci obsahu hepatocelulárních lipidů sekvencí sériově stimulovaného režimu získávání echa (STEAM) v zájmovém objemu 27 cm3.

  2. 1H-magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) srdce: Retrospektivní EKG-gated film true fast imaging se používá k zobrazení srdeční funkce se sekvencemi steady state precession (TrueFISP) ve dvoukomorové, čtyřkomorové a krátké osové orientaci. Globální funkce levé komory (koncový diastolický a koncový systolický objem, zdvihový objem, ejekční frakce a hmota myokardu) se vypočítává pomocí filmových sérií s krátkými osami (typicky 11 řezů, rozlišení 1,4×2,1×7,0 mm3, doba akvizice na segment 48 ms, 25 rekonstruované srdeční fáze) prostřednictvím softwaru Argus (Siemens Healthcare). Kromě toho se k určení používá rychlá retrospektivní sekvence EKG-gated kinematografie s rychlostní fází (kódování rychlosti 80 cm/s, rozlišení 1,7×2,1×6,0 mm3, doba akvizice na segment 71 ms, 20 rekonstruovaných srdečních fází). poměr E/A, který je měřítkem diastolické funkce levé komory a je vypočítán jako poměr maximální rychlosti mezi časným (pasivním) plněním komory během diastoly (E) a pozdním (v důsledku stahu síní) mitrálním přítokem (A) [13-15]. Měření lipidů v myokardu bylo provedeno pomocí lokalizované 1H-MRS na základě nedávno zavedených metod [16–17]. Anatomické zobrazování se používá k vedení vodou potlačené bodově rozlišené spektroskopie (čas echa TE 30 ms, počet akvizic (NA)=32). Požadovaný objem (7 cm3) je umístěn přes střední mezikomorovou přepážku. Spektrální signál je získáván po EKG a respiračním spouštění na základě navigátoru pomocí vícekanálových srdečních a páteřních přijímacích cívek, které jsou obě poskytovány výrobcem systému (Siemens Healthcare). Doba opakování sekvence je dána frekvencí jednotlivých dechových pohybů. Jako vnitřní referenční koncentrace je použito dodatečné spektrum bez potlačení vody (NA=8). Spektra jsou zpracována nástrojem pro zpracování spektroskopie, který poskytuje výrobce systému (Siemens Healthcare). Obsah lipidů v myokardu se vypočítá jako poměr součtu intenzit rezonancí skupiny (CH2) (1,25 ppm) a CH3 (0,8-0,9 ppm) k intenzitě rezonance vody ze spekter nepotlačených vodou o stejném objemu zájem. Intenzity lipidových a vodních rezonančních linií jsou korigovány pro spin-mřížkovou (T1) a spin-spinovou (T2) relaxaci pomocí individuálního opakovacího času a již publikovaných T1 a T2 relaxačních časů kosterního svalstva ve 3T.

     OGTT Po 8hodinovém hladovění bude pacientům nabídnuto 75 mg roztoku glukózy, který by měl být požit do 2 minut. Pacienti dostanou intravenózní kanylu (venflon). Nejprve bude odebrán HbA1C, celkový cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglyceridy, jaterní transaminázy, CRP a usCRP a dále markery kardiovaskulárního rizika jako adiponektin, proBNP a molekuly buněčné adheze (20ml). Poté budou odebírány vzorky krve 30, 60, 90, 120 a 180 minut po požití glukózy (celkem 20 ml). Kromě toho bude malý vzorek krve (4 ml) zmražen a později použit pro analýzu inzulínu, proinzulinu a c-peptidu, pokud to bude považováno za nutné. Konečně, citlivost na inzulín a sekreci lze vypočítat z koncentrace glukózy, inzulínu a c-peptidu. OGTT bude provedeno dvakrát, po úvodním screeningu a při posledním screeningu, tedy 6 měsíců po zahájení terapie.

     STATISTICKÁ A ANALÝZA DAT Zpočátku bude normální rozdělení dat testováno pomocí deskriptivní statistiky.

     Při porovnávání dvou průměrů od stejného jedince před a po 6 měsících, pokud jsou data normálně distribuována, bude proveden párový t-test, pokud ne, použije se neparametrický Wilcoxonův test se znaménkem pro párové vzorky. Porovnání kvantitativních proměnných mezi skupinami bude provedeno pomocí jednocestné ANOVA pro parametrický a Mann-Whitneyho testu pro neparametrické vzorky, stejně jako na počátku studie po 6 měsících. Korelační analýza mezi spojitými proměnnými bude provedena Pearsonovou nebo Spearmanovou analýzou, je-li to vhodné. Hladiny statistické významnosti budou nastaveny na p<0,05. Data budou uvedena jako průměr ± SD Všechny testy budou provedeny pomocí SPSS verze 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL.

  5 ETICKÁ ČÁST Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací (1964). Ve studii nebude žádná kontrola placeba, protože latence delší než 3 měsíce pro zahájení aktivní léčby byla považována za etický problém a na základě našich zkušeností s touto skupinou subjektů sníží compliance. Všechny subjekty budou před zařazením do studie požádány o písemný informovaný souhlas a budou pojištěny prostřednictvím Psychiatrické kliniky v souladu s § 32 rakouského zákona o léčivech. V každém okamžiku se subjekty mohou rozhodnout ze studie odstoupit. Zkoušející může odstranit subjekty ze studie, pokud byla splněna kritéria vyloučení. Z měření MRI, sonografie a OGTT se neočekávají žádné významné vedlejší účinky.

  6 LIDSKÉ ZDROJE, STUDIJNÍ MÍSTA, SPOLUPRÁCE Navrhovaný výzkum bude probíhat na Oddělení endokrinologie a metabolismu, oddělení Gender Medicine (vedoucí Univ. Alexandra

Kautzky-Willer) a Centre of Excellence for High-Field Magnetic Resonance (vedoucí:

Univ.-Prof. Dr.med.univ. Siegfried Trattnig, Lékařská univerzita ve Vídni, Rakousko a Porodnicko-gynekologická klinika, Divize gynekologické endokrinologie a reprodukční medicíny, Jednotka pro poruchy genderové identity (Dr. Ulrike Kaufmann, MD). Všechna měření magnetickou rezonancí budou prováděna na 3T skeneru Siemens v Centru excelence

7 RELEVANTNOST A DŮSLEDKY STUDIE Pokud je nám známo, nebyly dosud provedeny žádné studie o účincích hormonální terapie u transsexuálů na srdeční funkci, obsah tuku v srdci a játrech. Studie zkoumající změny celkového kardiovaskulárního rizika u subjektů podstupujících hormonální terapii nemohly prokázat ochranný účinek estrogenu nebo zvýšení aterosklerotických příhod v důsledku změn v lipidovém profilu [8].

1. Barrett-Connor, E. (1997) Circulation 95, 252-264
2. Gutierrez-Grobe, Y., Ponciano-Rodriguez, G., Ramos, M. H., Uribe, M., and Mendez-Sanchez, N. Ann Hepatol 9, 402-409
3. Grundy, S. M. (2007) Arterioscler Thromb Vasc Biol 27, 4-7
4. Traish, A. M. a Kypreos, K. E. Atherosclerosis 214, 244-248
5. Wu, F. C. a von Eckardstein, A. (2003) Endokrinní recenze 24, 183-217
6. Villablanca, A. C., Jayachandran, M. a Banka, C. Clin Sci (Londýn) 119, 493-513

7. Stampfer, M. J., Colditz, G. A., Willett, W. C., Manson, J. E., Rosner, B., Speizer, F.

   E. a Hennekens, C. H. (1991) The New England Journal of Medicine 325, 756-762 Blackwell

8. Emi, Y, Adachi, M, Sasaki, A, Nakamura, Y a Nakatsuka, M. (2008) J Obstet Gynaecol Res. Oct;34(5):890-7
9. Giltay, E.J., Lambert, J., Gooren, L.J., Elbers, J.M., Steyn, M. a Stehouwer, C.D.

(1999) Hypertenze. Oct;34(4 Pt 1):590-7.

10. Elbers, M.H., Giltay, E.J., Teerlink, T., Scheffer, P.G., Asscheman, H., Seidell, J.C.

and Gooren, L. J. G. (2003) Clinical Endocrinology 58, 562-571

11. Krššák, M., Winhofer, Y., Göbl, C., Bischof, M., Reiter, G., Kautzky-Willer, A., Luger, A., Krebs, M., Anderwald, C. (2011 ) Diabetologia 54:1871-1878

12. Prikoszovich, T., Winzer, C., Schmid, A.I., Szendroedi, J., Chmelik, M., Pacini, G., Krssák, M., Moser, E., Funahashi, T., Waldhäusl, W. , Kautzky-Willer, A., Roden, M.

(2011) Diabetes Care 34 (2): 430-6

13. Barkhausen, J., Ruehm, S. G., Goyen, M., Buck, T., Laub, G., Debatin, J. F. (2001) Radiology 219: 264-269

14. Mohiaddin, R. H., Amanuma, M., Kilner, P. J., Pennell, D. J., Manzara, C., Longmore, D. B. (1991) J Compput Assist Tomogr 15: 237-243

15. van der Meer, R.W., Diamant, M., Westenberg, J.J. (2007) J Cardiovasc Magn Reson 9:645-651

16. Reingold, J.S., McGavock, J.M., Kaka, S., Tillery, T., Victor, R.G., Szczepaniak, L.S.

(2005) Am J Physiol Endocrinol Metab 289:E935-E939

17. van der Meer, R.W., Doornbos, J., Kozerke, S. (2007) Radiology 245:251-257 18. Poli, A., Tremoli, E., Colombo, A., Sirtori, M., Pignoli, P. a Paoletti, R. (1988) Atherosclerosis 70, 253-261

19. Chambless, L. E., Heiss, G., Folsom, A. R., Rosamond, W., Szklo, M., Sharrett, A. R., and Clegg, L. X. (1997) Am J Epidemiol 146, 483-494