Wpływ leczenia hormonalnego osób płci przeciwnej na czynność serca, zawartość tłuszczu w mięśniu sercowym i wątrobie

Tło: Wykazano, że miażdżyca różni się u mężczyzn i kobiet pod względem ryzyka choroby, czasu jej wystąpienia i ogólnej śmiertelności. Ta różnica między płciami jest głównie przypisywana hormonom płciowym. Kobiety przed menopauzą są obarczone mniejszym ryzykiem miażdżycy niż mężczyźni w tym samym wieku [1]; z drugiej jednak strony ogólna śmiertelność z powodu chorób układu krążenia jest wyższa u kobiet. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby, które wiąże się z marskością wątroby i większym ryzykiem miażdżycy w związku z upośledzoną funkcją wątroby, występuje częściej u mężczyzn i kobiet po menopauzie [2-3]. Dlatego zaproponowano ochronne działanie estrogenów. Przeciwnie, nadmiar androgenów wiąże się z działaniem aterogennym. Zatem mężczyźni z dużą podażą egzogennego testosteronu są bardziej narażeni na miażdżycę, podobnie jak kobiety cierpiące na zespół policystycznych jajników i związaną z tym hiperandrogenemię, podczas gdy mężczyźni z niedoborem androgenów również są narażeni na zwiększone ryzyko miażdżycy [4-5]. Niemniej jednak odkrycia te nie mogły zostać jeszcze poparte klinicznymi badaniami interwencyjnymi i konieczne są dalsze badania nad tą różnicą między płciami [6-7]. Osoby transseksualne są zwykle leczone dużymi dawkami hormonów płci przeciwnej co najmniej przez rok przed poddaniem się operacji. Dlatego stanowią pomyślną grupę do badania zależnych od hormonów zmian w ryzyku miażdżycy i profilu lipidowym. Chociaż wykazano, że lipoproteiny zmieniają się podczas terapii hormonalnej, prowadząc do wzrostu poziomu trójglicerydów i cholesterolu, nie wykryto jeszcze znaczącego wpływu na ryzyko miażdżycy. Jednak niewiele jest jeszcze dostępnych danych na temat wpływu terapii hormonalnej na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i choroby, takie jak niealkoholowe stłuszczenie wątroby, zwiększenie zawartości tkanki tłuszczowej w komórkach mięśnia sercowego [8-9]. Może również występować wpływ na czynność serca, ponieważ podwyższony poziom lipidów może powodować stłuszczenie serca, a tym samym pogarszać rozkurczową czynność serca.

Ponadto terapia hormonalna jest powiązana z podwyższonym ciśnieniem krwi [10]. Jednakże, chociaż podwyższony poziom cholesterolu i trójglicerydów może zwiększać ryzyko, uważa się, że estrogen jest czynnikiem ochronnym. Dlatego też wpływ terapii hormonalnej na choroby układu krążenia jest trudny do oszacowania i będzie przedmiotem dalszej analizy w tym badaniu. Cele badania

• Zbadanie wpływu długotrwałego leczenia dużymi dawkami hormonów steroidowych płci przeciwnej na tkankę tłuszczową wątroby i serca oraz czynność serca u transseksualistów płci żeńskiej (FtM) i męskiej (MtF) przy użyciu 3 Tesli MRS.
• Zbadanie wpływu długotrwałego leczenia dużymi dawkami hormonów steroidowych płci przeciwnej na skurczową i rozkurczową czynność serca u transseksualistów płci żeńskiej (FtM) i płci męskiej (MtF) przy użyciu 3 Tesli MRS.
• Zbadanie wpływu długotrwałego leczenia hormonami steroidowymi płci przeciwnej w dużych dawkach na grubość błony środkowej tętnicy szyjnej u transseksualistów płci żeńskiej (FtM) i płci męskiej (MtF) za pomocą ultrasonografii.
• Badanie wpływu długotrwałego leczenia dużymi dawkami hormonów steroidowych płci przeciwnej na ryzyko cukrzycy oraz wrażliwość i wydzielanie insuliny u transseksualistów płci żeńskiej na męską (FtM) i płci męskiej na żeńską (MtF) za pomocą doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) i pobieranie krwi.

3.2.1 Zmienne badania

Główne zmienne badania:

• zmiany zawartości tłuszczu w wątrobie i sercu w wyniku długotrwałej terapii hormonami płci przeciwnej, mierzone metodą MRT
• wpływ terapii hormonalnej na czynność serca (skurczową i rozkurczową)
• wpływ terapii hormonalnej na grubość tętnicy szyjnej
• zmiany wrażliwości i wydzielania insuliny poprzez OGTT

Inne zmienne badania:

-badanie wpływu długotrwałego leczenia dużymi dawkami hormonów steroidowych płci przeciwnej na HbA1C, cholesterol całkowity, cholesterol LDL, cholesterol HDL, trójglicerydy, aminotransferaz wątrobowe, CRP i usCRP oraz markery ryzyka sercowo-naczyniowego, adiponektyna i proBNP Testy statystyczne, które zostaną wykorzystane do porównania parametrów pomiędzy grupami na początku badania i po 6 miesiącach, opisano w części statystycznej. Testem, który będzie używany do porównywania wartości tej samej indywidualnej linii bazowej z okresem 6 miesięcy, jest test t dla par lub test Wilcoxona dla par próbek o rozkładzie nieparametrycznym. Metody opisano bardziej szczegółowo w części dotyczącej statystyk.

Hipotezy Ze względu na eksploracyjny charakter badania nie dokonaliśmy dokładnego obliczenia liczebności przypadków. Liczbę uczestników ustalono po interdyscyplinarnej dyskusji na temat tego, czego można się spodziewać i co jest realistyczne, również ze względu na liczbę pacjentów zgłaszających się do kliniki i potencjalnych uczestników.

Projekt badania Niniejsze badanie pilotażowe zaprojektowano jako badanie podłużne, jednoośrodkowe. 20 osób transseksualnych (10 FtM, 10 MtF) zostanie poddanych dwóm badaniom metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego 3-Tesli 1H oraz dwóm pomiarom ultrasonograficznym. Pierwsze badania (wyjściowe) zostaną wykonane przed leczeniem, drugie po 6 miesiącach długotrwałego leczenia dużymi dawkami hormonów płciowych.

Sekcja tematyczna Do tego badania zostaną włączeni transseksualiści nalegający na zmianę płci w warunkach klinicznych. Zrekrutowanych zostanie 10 osób transseksualnych typu kobieta-mężczyzna (FtM) i 10 osób transseksualnych (MtF). Osoby transseksualne to osoby w wieku od 18 do 99 lat, które na początku badania nie były objęte leczeniem hormonalnym. Ze względów etycznych do badania nie zostanie włączona transseksualna grupa placebo. Terapia hormonalna, którą otrzymają, ma wyłącznie wskazania kliniczne i jest przepisywana przez lekarza nieobjętego badaniem. Badanie to nie ma wpływu ani na wybór, ani na początek ani koniec terapii hormonalnej dla osób płci męskiej

Kryteria włączenia to:

• Diagnoza zaburzeń tożsamości płciowej według DSM-IV (DSM-IV: 302.85, 302.6; ICD-10: F64.9, F64.8) ustrukturyzowanym wywiadem klinicznym (SCID)

• ogólny stan zdrowia na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, EKG, badań laboratoryjnych, SCID
• chęć i kompetencje do podpisania formularza świadomej zgody

Kryteria wykluczenia to:

• ciężkie choroby neurologiczne lub wewnętrzne
• leczenie hormonami steroidowymi w ciągu 2 miesięcy przed włączeniem (w tym pigułki antykoncepcyjne, fitohormony)
• leczenie środkami psychotropowymi, takimi jak SSRI
• dowolny implant lub przeszczep ze stali nierdzewnej
• nieprawidłowe wartości w rutynowych badaniach laboratoryjnych lub ogólnym badaniu fizykalnym
• aktualne nadużywanie substancji psychoaktywnych (ustalane na podstawie badania przesiewowego na obecność narkotyków podczas wizyty przesiewowej)
• ciąża (ustalona podczas wizyty przesiewowej i pierwszego badania MRI)

• nieprzestrzeganie protokołu badania lub niezastosowanie się do poleceń zespołu badawczego.

  4 METODY I MATERIAŁY Spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS) Pomiary MRS serca i wątroby zostaną wykonane podczas jednej sesji w Centrum Doskonałości MR Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu, Austria, na systemie 3,0-T Tim Trio (Siemens Healthcare, Erlangen, Niemcy) działały z interfejsem użytkownika Syngo VB15 (Siemens Healthcare), jak opisano we wcześniejszych pracach naszej grupy [11-12]. Oczekujemy, że szacunkowy średni czas trwania będzie wynosił 75 minut dla:

  1. Spektroskopia rezonansu magnetycznego 1H (MRS) wątroby: Pomiar zostanie przeprowadzony przy użyciu spektrometru całego ciała 3-T. Zlokalizowane widma 1H zostaną wykorzystane do ilościowego określenia zawartości lipidów w komórkach wątroby za pomocą sekwencji trybu akwizycji echa stymulowanego szeregowo (STEAM) w badanej objętości 27 cm3.

  2. Spektroskopia rezonansu magnetycznego 1H (MRS) serca: Retrospektywne obrazowanie cine bramkowane EKG, prawdziwie szybkie, służy do przedstawiania czynności serca z sekwencjami precesji w stanie ustalonym (TrueFISP) w orientacji dwukomorowej, czterojamowej i w orientacji krótkich osi. Ogólną funkcję lewej komory (objętość końcoworozkurczowa i końcowoskurczowa, objętość wyrzutowa, frakcja wyrzutowa i masa mięśnia sercowego) oblicza się przy użyciu serii filmowych o krótkich osiach (zwykle 11 przekrojów, rozdzielczość 1,4×2,1×7,0 mm3, czas akwizycji na segment 48 ms, 25 zrekonstruowane fazy serca) za pomocą oprogramowania Argus (Siemens Healthcare). Ponadto do określenia wykorzystuje się szybką, retrospektywną sekwencję kodowania prędkości w fazie cine, opartą na ujęciach pod niskim kątem, bramkowaną EKG (kodowanie prędkości 80 cm/s, rozdzielczość 1,7 x 2,1 x 6,0 mm3, czas akwizycji na segment 71 ms, 20 zrekonstruowanych faz serca). współczynnik E/A, który jest miarą funkcji rozkurczowej lewej komory i jest obliczany jako stosunek szczytowej prędkości pomiędzy wczesnym (biernym) wypełnieniem komory podczas rozkurczu (E) a późnym (w wyniku skurczu przedsionków) napływem mitralnym (A) [13-15]. Pomiary lipidów mięśnia sercowego wykonywano przy użyciu zlokalizowanego 1H-MRS w oparciu o niedawno wprowadzone metody [16-17]. Obrazowanie anatomiczne służy do wyznaczania sekwencji spektroskopii punktowo-rozdzielczej z tłumieniem wody (czas echa TE 30 ms, liczba akwizycji (NA) = 32). Objętość badaną (7 cm3) umieszcza się w poprzek środkowej przegrody międzykomorowej. Sygnał widmowy jest uzyskiwany po EKG i wyzwalaniu oddechu za pomocą nawigatora przy użyciu wielokanałowych cewek odbiorczych serca i kręgosłupa, które są dostarczane przez producenta systemu (Siemens Healthcare). Czas powtórzenia sekwencji jest określony częstotliwością poszczególnych ruchów oddechowych. Dodatkowe widmo bez tłumienia wody (NA=8) stosuje się jako wewnętrzne stężenie odniesienia. Widma są przetwarzane za pomocą narzędzia do przetwarzania spektroskopii dostarczonego przez producenta systemu (Siemens Healthcare). Zawartość lipidów mięśnia sercowego oblicza się jako stosunek sumy intensywności rezonansów grup (CH2) (1,25 ppm) i CH3 (0,8–0,9 ppm) do intensywności rezonansu wody z widm niestłumionych wodą tej samej objętości odsetki. Natężenia linii rezonansowych lipidów i wody są korygowane pod kątem relaksacji spin-sieć (T1) i spin-spin (T2) przy użyciu indywidualnego czasu powtórzeń i opublikowanych już czasów relaksacji T1 i T2 mięśni szkieletowych przy 3T.

     OGTT Po 8 godzinach postu pacjentowi zostanie zaproponowane 75 mg roztworu glukozy, które należy przyjąć w ciągu 2 minut. Pacjenci otrzymają kaniulację dożylną (wenflon). Najpierw zostaną pobrane HbA1C, cholesterol całkowity, cholesterol LDL, cholesterol HDL, trójglicerydy, aminotransferaz wątrobowych, CRP i usCRP, a także markery ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak adiponektyna, proBNP i cząsteczki adhezji komórkowej (20ml). Następnie próbki krwi zostaną pobrane 30, 60, 90, 120 i 180 minut po przyjęciu glukozy (łącznie 20 ml). Ponadto mała próbka krwi (4 ml) zostanie zamrożona i wykorzystana później do analizy insuliny, proinsuliny i peptydu c, jeśli zostanie to uznane za konieczne. Wreszcie, wrażliwość na insulinę i wydzielanie można obliczyć na podstawie stężenia glukozy, insuliny i peptydu c. OGTT zostanie wykonane dwukrotnie, po wstępnym badaniu przesiewowym i podczas ostatniego badania przesiewowego, czyli 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii.

     ANALIZA STATYSTYCZNA I DANYCH Początkowo testowany będzie rozkład normalny danych przy użyciu statystyki opisowej.

     Porównując dwie średnie od tej samej osoby przed i po 6 miesiącach, jeśli dane mają rozkład normalny, zostanie przeprowadzony test t dla par, a jeśli nie, zostanie zastosowany nieparametryczny test rang ze znakiem Wilcoxona dla sparowanych próbek. Porównania zmiennych ilościowych pomiędzy grupami zostaną przeprowadzone przy użyciu jednoczynnikowej analizy ANOVA dla parametrów parametrycznych oraz testu Manna-Whitneya dla próbek nieparametrycznych, zarówno na początku badania, jak i po 6 miesiącach. Analiza korelacji między zmiennymi ciągłymi zostanie przeprowadzona, jeśli to konieczne, metodą Pearsona lub Spearmana. Poziomy istotności statystycznej zostaną ustalone na poziomie p<0,05. Dane zostaną podane jako średnia ± SD. Wszystkie testy zostaną przeprowadzone przy użyciu programu SPSS wersja 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL.

  5 CZĘŚĆ ETYCZNA Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską (1964). W badaniu nie będzie kontroli placebo, ponieważ opóźnienie w rozpoczęciu aktywnego leczenia przekraczające 3 miesiące uznano za kwestię etyczną i, jak wynika z naszego doświadczenia z tą grupą pacjentów, zmniejszy to przestrzeganie zaleceń. Wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o pisemną świadomą zgodę przed włączeniem do badania i będą objęci ubezpieczeniem na oddziale psychiatrycznym zgodnie z §32 austriackiej ustawy o lekach. W każdym momencie badani mogą podjąć decyzję o wycofaniu się z badania. Badacz może usunąć uczestników z badania, jeżeli spełnione zostały kryteria wykluczenia. Nie oczekuje się żadnych znaczących skutków ubocznych na podstawie pomiarów MRI, ultrasonografii i OGTT.

  6 ZASOBY LUDZKIE, MIEJSCA BADAWCZE, WSPÓŁPRACA Proponowane badania będą prowadzone w Katedrze Endokrynologii i Metabolizmu Zakładu Medycyny Płci (kierownik Uniw. Profesor Aleksandra

Kautzky-Willer) oraz Centrum Doskonałości Rezonansu Magnetycznego Wysokiego Pola (kierownik:

Uniwersytet-Prof. Dr.med.univ. Siegfried Trattnig z Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu, Austria oraz Klinika Położnictwa i Ginekologii, Oddział Endokrynologii Ginekologicznej i Medycyny Rozrodu, Oddział Zaburzeń Tożsamości Płciowej (dr. Ulrike Kaufmann, lekarz medycyny). Wszystkie pomiary MRI będą wykonywane na skanerze 3T Siemens w Centrum Doskonałości

7 ZNACZENIE I IMPLIKACJE BADANIA Według naszej wiedzy nie przeprowadzono dotychczas badań dotyczących wpływu terapii hormonalnej u osób transseksualnych na czynność serca, zawartość tłuszczu w sercu i wątrobie. Badania oceniające ogólne zmiany ryzyka sercowo-naczyniowego u osób poddawanych terapii hormonalnej nie wykazały ochronnego działania estrogenów ani nasilenia zdarzeń miażdżycowych w związku ze zmianami profilu lipidowego [8].

1. Barrett-Connor, E. (1997) Cyrkulacja 95, 252-264
2. Gutierrez-Grobe, Y., Ponciano-Rodriguez, G., Ramos, M.H., Uribe, M. i Mendez-Sanchez, N. Ann Hepatol 9, 402-409
3. Grundy, SM (2007) Arterioscler Thromb Vasc Biol 27, 4-7
4. Traish, A. M. i Kypreos, K. E. Atherosclerosis 214, 244-248
5. Wu, F. C. i von Eckardstein, A. (2003) Endocrine Reviews 24, 183-217
6. Villablanca, A. C., Jayachandran, M. i Banka, C. Clin Sci (Londyn) 119, 493-513

7. Stampfer, M. J., Colditz, G. A., Willett, W. C., Manson, J. E., Rosner, B., Speizer, F.

   E. i Hennekens, C. H. (1991) The New England Journal of Medicine 325, 756-762 Blackwell

8. Emi, Y, Adachi, M, Sasaki, A, Nakamura, Y i Nakatsuka, M. (2008) J Obstet Gynaecol Res. Paź;34(5):890-7
9. Giltay, E.J., Lambert, J., Gooren, L.J., Elbers, J.M., Steyn, M. i Stehouwer, C.D.

(1999) Nadciśnienie. Paź;34(4 Pt 1):590-7.

10. Elbers, M. H., Giltay, E. J., Teerlink, T., Scheffer, P. G., Asscheman, H., Seidell, J. C.

i Gooren, L. J. G. (2003) Clinical Endocrinology 58, 562-571

11. Krššák, M., Winhofer, Y., Göbl, C., Bischof, M., Reiter, G., Kautzky-Willer, A., Luger, A., Krebs, M., Anderwald, C. (2011 ) Diabetologia 54:1871-1878

12. Prikoszovich, T., Winzer, C., Schmid, A.I., Szendroedi, J., Chmelik, M., Pacini, G., Krssák, M., Moser, E., Funahashi, T., Waldhäusl, W. , Kautzky-Willer, A., Roden, M.

(2011) Opieka nad cukrzycą 34(2):430-6

13. Barkhausen, J., Ruehm, S.G., Goyen, M., Buck, T., Laub, G., Debatin, J.F. (2001) Radiology 219:264-269

14. Mohiaddin, R. H., Amanuma, M., Kilner, P. J., Pennell, D. J., Manzara, C., Longmore, D. B. (1991) J Comput Assist Tomogr 15:237-243

15. van der Meer, R.W., Diamant, M., Westenberg, J.J. (2007) J Cardiovasc Magn Reson 9:645-651

16. Reingold, J.S., McGavock, J.M., Kaka, S., Tillery, T., Victor, R.G., Szczepaniak, L.S.

(2005) Am J Physiol Endocrinol Metab 289:E935-E939

17. van der Meer, R.W., Doornbos, J., Kozerke, S. (2007) Radiology 245:251-257 18. Poli, A., Tremoli, E., Colombo, A., Sirtori, M., Pignoli, P. i Paoletti, R. (1988) Atherosclerosis 70, 253-261

19. Chambless, L. E., Heiss, G., Folsom, A. R., Rosamond, W., Szklo, M., Sharrett, A. R. i Clegg, L. X. (1997) Am J Epidemiol 146, 483-494