Effetti del trattamento ormonale intersessuale sulla funzione cardiaca, sul contenuto di grasso miocardico ed epatico

Background È stato dimostrato che l'aterosclerosi differisce negli uomini e nelle donne per quanto riguarda il rischio di malattia, il tempo di insorgenza e la mortalità complessiva. Questo divario di genere è principalmente attribuito agli ormoni sessuali. Le donne in pre-menopausa hanno un rischio minore di aterosclerosi rispetto agli uomini della stessa età [1]; d'altro canto, però, la mortalità complessiva dovuta a malattie cardiovascolari è più elevata nelle donne. Il fegato grasso non alcolico, associato a cirrosi epatica e a un rischio aterosclerotico più elevato dovuto alla funzionalità epatica compromessa, è più comune anche negli uomini e nelle donne in postmenopausa [2-3]. Pertanto è stato proposto un effetto protettivo degli estrogeni. Al contrario, un eccesso di androgeni è stato associato ad effetti aterogenici. Pertanto, gli uomini con un elevato apporto di testosterone esogeno mostrano un rischio di aterosclerosi più elevato così come le donne che soffrono di sindrome dell'ovaio policistico e quindi di iperandrogenemia, mentre anche gli uomini con un deficit di androgeni hanno un rischio maggiore di aterosclerosi [4-5]. Tuttavia, questi risultati non possono ancora essere supportati da studi di intervento clinico e sono necessarie ulteriori ricerche su questo divario di genere [6-7]. I transessuali vengono solitamente trattati con una terapia con ormoni sessuali opposti ad alte dosi almeno per un anno prima di sottoporsi ad un intervento chirurgico. Pertanto, costituiscono un collettivo di buon auspicio per studiare i cambiamenti ormono-dipendenti nel rischio di aterosclerosi e nel profilo lipidico. Anche se è stato dimostrato che durante la terapia ormonale le lipoproteine ​​si modificano, portando ad un aumento dei trigliceridi e del colesterolo, non sono stati ancora rilevati effetti significativi sul rischio aterosclerotico. Tuttavia, non sono ancora disponibili dati sull’effetto della terapia ormonale sui fattori di rischio cardiovascolare e sulle morbilità come il fegato grasso non alcolico e l’aumento del tessuto adiposo nelle cellule del miocardio [8-9]. Possono esistere anche effetti sulla funzione cardiaca poiché elevati livelli di lipidi possono indurre steatosi cardiaca e quindi diminuire la funzione cardiaca diastolica.

Inoltre, la terapia ormonale è stata associata ad un aumento della pressione sanguigna [10]. Tuttavia, mentre l’aumento del colesterolo e dei trigliceridi può aumentare il rischio, si ritiene che gli estrogeni siano un fattore protettivo. Pertanto, gli effetti della terapia ormonale sulle malattie cardiovascolari sono difficili da stimare e saranno ulteriormente analizzati in questo studio. Obiettivi dello studio

• È stata esaminata l'influenza del trattamento con ormoni steroidei del sesso opposto ad alte dosi e a lungo termine sul tessuto adiposo epatico e cardiaco e sulla funzione cardiaca nei transessuali da femmina a maschio (FtM) e da maschio a femmina (MtF) utilizzando 3 Tesla MRS.
• È stata esaminata l'influenza del trattamento con ormoni steroidei del sesso opposto ad alte dosi e a lungo termine sulla funzione cardiaca sistolica e diastolica nei transessuali da femmina a maschio (FtM) e da maschio a femmina (MtF) utilizzando 3 Tesla MRS.
• È stata esaminata l'influenza del trattamento con ormoni steroidei del sesso opposto ad alte dosi e a lungo termine sullo spessore della carotide media nei transessuali da femmina a maschio (FtM) e da maschio a femmina (MtF) utilizzando l'ecografia.
• Esaminare l'influenza del trattamento con ormoni steroidei del sesso opposto ad alte dosi e a lungo termine sul rischio di diabete e sulla sensibilità e secrezione insulinica nei transessuali da femmina a maschio (FtM) e da maschio a femmina (MtF) tramite il test di tolleranza al glucosio orale (OGTT) e prelievo di sangue.

3.2.1 Variabili dello studio

Principali variabili dello studio:

• cambiamenti nel contenuto di grasso epatico e cardiaco dovuti alla terapia con ormoni sessuali opposti a lungo termine misurati mediante MRT
• l’effetto della terapia ormonale sulla funzione cardiaca (sistolica e diastolica)
• l'effetto della terapia ormonale sullo spessore carotideo-media
• cambiamenti nella sensibilità e nella secrezione dell'insulina tramite OGTT

Altre variabili di studio:

-esaminare l'influenza del trattamento con ormoni steroidei di sesso opposto ad alte dosi e a lungo termine su HbA1C, colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL, trigliceridi, transaminasi epatiche, CRP e usCRP nonché marcatori di rischio cardiovascolare come adiponectina e proBNP I test statistici che verranno utilizzati per confrontare i parametri tra i gruppi al basale e dopo 6 mesi sono descritti nella sezione statistica. I test che verranno utilizzati per confrontare i valori dello stesso valore basale individuale rispetto a 6 mesi sono il test t accoppiato o il test di Wilcoxon con distribuzione non parametrica per campioni accoppiati. I metodi sono descritti più in dettaglio nella sezione relativa alle statistiche.

Ipotesi A causa del carattere esplorativo dello studio non abbiamo effettuato un calcolo esatto del numero dei casi. Il numero dei partecipanti è stato calcolato dopo una discussione interdisciplinare su ciò che è prevedibile e realistico, anche in considerazione del numero di pazienti che vengono alla clinica e che potrebbero essere possibili partecipanti.

Progettazione dello studio Questo studio pilota è concepito come uno studio longitudinale monocentrico. 20 soggetti transessuali (10 FtM, 10 MtF) verranno sottoposti a due spettroscopie di risonanza magnetica da 3 Tesla 1H e a 2 misurazioni ecografiche. Le prime scansioni (basale) verranno eseguite prima del trattamento, le seconde scansioni dopo 6 mesi di trattamento con ormoni sessuali incrociati ad alte dosi a lungo termine.

Sezione tematica Verranno arruolati in questo studio i transessuali che sollecitano la riassegnazione del sesso in un contesto clinico. Verranno reclutati 10 transessuali da femmina a maschio (FtM) e 10 da maschio a femmina (MtF). I soggetti transessuali hanno un'età compresa tra 18 e 99 anni e non presentano alcun trattamento ormonale al basale. Nello studio non verrà implementato un gruppo placebo transessuale per ragioni etiche. La terapia ormonale che riceveranno è puramente clinica ed è prescritta da un medico non incluso nello studio. Questo studio non influenza né la scelta né l'inizio o la fine della terapia ormonale sessuale incrociata

I criteri di inclusione sono:

• Diagnosi DSM-IV di Disturbo dell'Identità di Genere (DSM-IV: 302.85, 302.6; ICD-10: F64.9, F64.8) mediante intervista clinica strutturata (SCID)

• stato di salute generale basato su anamnesi, esame fisico, ECG, screening di laboratorio, SCID
• disponibilità e competenza a sottoscrivere il modulo di consenso informato

I criteri di esclusione sono:

• gravi malattie neurologiche o interne
• trattamento con ormoni steroidei entro 2 mesi prima dell'inclusione (inclusa pillola anticoncezionale, fitormoni)
• trattamento con agenti psicotropi come gli SSRI
• qualsiasi impianto o innesto in acciaio inossidabile
• valori anomali nello screening di laboratorio di routine o nell’esame fisico generale
• attuale abuso di sostanze (determinato utilizzando lo screening farmacologico durante la visita di screening)
• gravidanza (determinata alla visita di screening e alla prima scansione MRI)

• mancato rispetto del protocollo di studio o osservanza delle istruzioni del gruppo investigativo.

  4 METODI E MATERIALI Spettroscopia di risonanza magnetica (MRS) Le misurazioni MRS del cuore e del fegato verranno eseguite in una sessione presso il Centro di eccellenza MR, Università di medicina di Vienna, Austria, su un sistema Tim Trio 3.0-T (Siemens Healthcare, Erlangen, Germania) operava con un'interfaccia utente Syngo VB15 (Siemens Healthcare) come descritto nel lavoro precedente del nostro gruppo [11-12]. Prevediamo una durata media stimata di 75 minuti per:

  1. Spettroscopia di risonanza magnetica 1H (MRS) del fegato: la misurazione verrà eseguita utilizzando uno spettrometro per corpo intero 3-T. Gli spettri 1H localizzati verranno utilizzati per quantificare il contenuto lipidico epatocellulare mediante la sequenza STEAM (serie stimolata con eco acquisizione) all'interno di un volume di interesse di 27 cm3.

  2. Spettroscopia di risonanza magnetica 1H (MRS) del cuore: l'imaging cine true fast retrospettivo con controllo ECG viene utilizzato per rappresentare la funzione cardiaca con sequenze di precessione allo stato stazionario (TrueFISP) in orientamento a due camere, quattro camere e assi corti. La funzione globale del ventricolo sinistro (volume telediastolico e telesistolico, volume sistolico, frazione di eiezione e massa miocardica) viene calcolata utilizzando serie cine ad assi corti (tipicamente 11 sezioni, risoluzione 1,4×2,1×7,0 mm3, tempo di acquisizione per segmento 48 ms, 25 fasi cardiache ricostruite) tramite il software Argus (Siemens Healthcare). Inoltre, per determinare viene utilizzata la sequenza di codifica della velocità di fase cine retrospettiva basata su riprese veloci ad angolo basso con controllo ECG (codifica della velocità 80 cm/s, risoluzione 1,7×2,1×6,0 mm3, tempo di acquisizione per segmento 71 ms, 20 fasi cardiache ricostruite). il rapporto E/A, che è una misura della funzione diastolica del ventricolo sinistro ed è calcolato come rapporto di velocità di picco tra il riempimento precoce (passivo) del ventricolo durante la diastole (E) e l'afflusso mitralico tardivo (dovuto alla contrazione atriale) (A) [13-15]. Le misurazioni dei lipidi miocardici sono state eseguite utilizzando 1H-MRS localizzato basato su metodi introdotti di recente [16-17]. L'imaging anatomico viene utilizzato per guidare la sequenza spettroscopica risolta a punti con soppressione dell'acqua (tempo di eco TE 30 ms, numero di acquisizioni (NA) = 32). Il volume di interesse (7 cm3) viene posizionato attraverso il setto interventricolare medio. Il segnale spettrale viene acquisito in seguito all'ECG e all'attivazione respiratoria basata sul navigatore utilizzando le bobine multicanale di ricezione cardiaca e spinale, entrambe fornite dal produttore del sistema (Siemens Healthcare). Il tempo di ripetizione della sequenza è dato dalla frequenza del movimento respiratorio individuale. Uno spettro aggiuntivo senza soppressione dell'acqua (NA=8) viene utilizzato come riferimento della concentrazione interna. Gli spettri vengono elaborati dallo strumento di elaborazione spettroscopica fornito dal produttore del sistema (Siemens Healthcare). Il contenuto lipidico del miocardio viene calcolato come rapporto tra la somma delle intensità delle risonanze dei gruppi (CH2) (1,25 ppm) e CH3 (0,8-0,9 ppm) e l'intensità della risonanza dell'acqua da spettri non soppressi dall'acqua dello stesso volume di interesse. Le intensità delle linee di risonanza dei lipidi e dell'acqua vengono corrette per il rilassamento spin-reticolo (T1) e spin-spin (T2) utilizzando il tempo di ripetizione individuale e i tempi di rilassamento T1 e T2 già pubblicati del muscolo scheletrico a 3T.

     OGTT Dopo un digiuno di 8 ore ai pazienti verranno offerti 75 mg di soluzione di glucosio che dovrà essere ingerita entro 2 minuti. I pazienti riceveranno un'incannulazione endovenosa (venflon). Verranno inizialmente prelevati HbA1C, colesterolo totale, colesterolo LDL, colesterolo HDL, trigliceridi, transaminasi epatiche, CRP e usCRP nonché marcatori di rischio cardiovascolare come adiponectina, proBNP e molecole di adesione cellulare (20 ml). Quindi verranno raccolti campioni di sangue 30, 60, 90, 120 e 180 minuti dopo l'ingestione di glucosio (20 ml in totale). Inoltre, un piccolo campione di sangue (4 ml) verrà congelato e utilizzato successivamente per l'analisi di insulina, proinsulina e c-peptide, se ritenuto necessario. Infine, la sensibilità e la secrezione dell'insulina possono essere calcolate dalla concentrazione di glucosio, insulina e c-peptide. L'OGTT verrà eseguito due volte, dopo lo screening iniziale e all'ultimo screening, quindi 6 mesi dopo l'inizio della terapia.

     ANALISI STATISTICA E DEI DATI Inizialmente, la normale distribuzione dei dati sarà testata utilizzando la statistica descrittiva.

     Quando si confrontano due medie dello stesso individuo prima e dopo 6 mesi, se i dati sono distribuiti normalmente, verrà condotto un test t accoppiato, in caso contrario verrà applicato il test non parametrico dei ranghi con segno di Wilcoxon per campioni accoppiati. I confronti delle variabili quantitative tra i gruppi verranno eseguiti utilizzando l'ANOVA unidirezionale per parametrici e il test di Mann-Whitney per campioni non parametrici, nonché al basale e dopo 6 mesi. L'analisi di correlazione tra variabili continue verrà effettuata mediante l'analisi di Pearson o di Spearman, se appropriato. I livelli di significatività statistica saranno fissati a p<0,05. I dati verranno forniti come media ± DS Tutti i test verranno eseguiti utilizzando SPSS versione 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL.

  5 PARTE ETICA Lo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki (1964). Nello studio non sarà effettuato alcun controllo con placebo poiché un periodo di latenza superiore a 3 mesi per l'inizio del trattamento attivo è stato considerato un problema etico e, in base alla nostra esperienza con questo gruppo di soggetti, ridurrà la compliance. A tutti i soggetti verrà chiesto il consenso informato scritto prima dell'inclusione nello studio e saranno assicurati tramite il Dipartimento di Psichiatria in conformità con §32 della legge austriaca sui medicinali. In ogni momento i soggetti possono decidere di ritirarsi dallo studio. Lo sperimentatore può rimuovere i soggetti dallo studio se i criteri di esclusione sono stati soddisfatti. Non sono attesi effetti collaterali significativi dalle misurazioni MRI, dall'ecografia e dall'OGTT.

  6 RISORSE UMANE, SITI DI STUDIO, COLLABORAZIONI La ricerca proposta sarà condotta presso il Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo, Unità Operativa di Medicina di Genere (capo Univ. La prof.ssa Alessandra

Kautzky-Willer) e il Centro di eccellenza per la risonanza magnetica ad alto campo (responsabile:

Prof. Univ. Dr.med.univ. Siegfried Trattnig, Università di Medicina di Vienna, Austria, e il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Divisione di Endocrinologia Ginecologica e Medicina della Riproduzione, Unità per i Disturbi dell'Identità di Genere (Dr. Ulrike Kaufmann, dottoressa). Tutte le misurazioni MRI verranno eseguite sullo scanner 3T Siemens presso il Centro di Eccellenza

7 RILEVANZA E IMPLICAZIONI DELLO STUDIO A nostra conoscenza non sono stati ancora condotti studi sugli effetti della terapia ormonale nei transessuali sulla funzione cardiaca, sul contenuto di grasso nel cuore e nel fegato. Gli studi che hanno indagato i cambiamenti complessivi del rischio cardiovascolare nei soggetti sottoposti a terapia ormonale non hanno potuto dimostrare l’effetto protettivo degli estrogeni o un aumento degli eventi aterosclerotici dovuti a cambiamenti nel profilo lipidico [8].

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