Změny po extrakci po konzervaci hřebene pomocí částečně demineralizovaného dentinového bloku versus L-PRF blok

• Cíl studie: zhodnotit změny tvrdé tkáně po extrakci po konzervaci hřebene pomocí částečně demineralizovaného dentinového bloku versus L-PRF blok v intaktní jamce v estetické zóně.
• Postup výzkumu:

Pacienti budou vybíráni z ambulance Kliniky ústní medicíny a parodontologie Fakulty zubního lékařství Káhirské univerzity.

- Obecné operační postupy: Zařazeni budou pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení. Každému pacientovi bude vysvětlena povaha studie a také důležitost dodržování předoperačních a pooperačních pokynů a následných návštěv. Každý pacient bude požádán, aby podepsal informovaný souhlas (příloha 1). Po zařazení do studia budou identifikováni parodontální a rentgenové vyšetření a pacienti se špatně sanujícím zubem v estetické zóně. Tito pacienti podstoupí mesio-distální vzdálenost mezi sousedními zuby, koronoapikální výšku kosti, přítomnost labiálního podříznutí, dehiscence nebo fenestrace a měření vztahu k sousedním zubům pomocí transgingivální sondovací techniky a preapikální rentgenový snímek nebo CBCT.

- Počáteční terapie: Počáteční terapie se bude skládat z periodontální léčby (terapie fáze I) včetně supragingiválního olupování, v případě potřeby subgingiválního debridementu, úpravy vadné výplně a leštění. Pokyny pro mechanickou kontrolu plaku pro každého pacienta zahrnují techniky čištění kartáčkem a mezizubních prostor.

• Atraumatická extrakce:

  • Před jakýmkoli chirurgickým zákrokem bude podána lokální anestezie bukální a palatinovou infiltrací.
  • V obou skupinách bude provedena atraumatická extrakce zubu bez chlopní, která zahrnuje intrasulkulární řez pomocí 15c čepele, poté se mezi kořen a okolní kost vloží periotom zaklíněním na všechny strany kolem kořene. Poté bude k luxaci kořene použit malý přímý elevátor a zbývající kleště na kořen budou použity k jeho dodání. Lucasova kyreta bude použita k vyčištění extrakčního hrdla od jakékoli apikální patologie a granulační tkáně.

• V intervenční skupině bude částečně demineralizovaný dentinový štěp připraven následovně:

  ✓ Extrahovaný zub bude dekontaminován a vyčištěn diamantovou frézou za vydatného zavlažování fyziologickou vodou. Veškeré výplňové materiály (gutaperča, kompozit, tmelící cementy atd.) budou odstraněny s maximální opatrností. Následně bude zub rozřezán na úlomky (5 × 5 mm) a vysušen vzduchem a rozemlet přístrojem Tooth Transformer podle protokolu výrobce. Částice dentinu budou získány o rozměru 400 - 800 μm.

• Membrány L-PRF budou připraveny následovně:

  • Částečně demineralizované částice dentinu budou získány o rozměru 300-1200 μm.

Zároveň budou připraveny L-PRF membrány. Čtyři vzorky krve o objemu 10 ml budou odebrány do zkumavek Vacutainer bez antikoagulantu (červený uzávěr, skleněný povlak) a okamžitě centrifugovány při 2700 otáčkách za minutu (408 g) po dobu 12 minut (IntraSpin, Intra-Lock, Florida, USA).

• Dva další vzorky krve budou odebrány do nepotažených zkumavek Vacutainer o objemu 9 ml, rovněž bez antikoagulancií (bílý uzávěr). Tyto poslední vzorky budou centrifugovány při 2700 ot./min pouze 3 minuty. Žlutá tekutina (tekutý fibrinogen) v horní části zkumavek s bílým uzávěrem bude odsáta sterilní injekční stříkačkou, aby se zabránilo červeným krvinkám.
• L-PRF sraženiny získané po 12 minutách centrifugace se umístí do Xpression boxu (IntraSpin, Intra-Lock, Florida, USA) na 5 minut, aby se jemně stlačily (gravitací) do membrán.

K přípravě částečně demineralizovaného dentinového bloku se membrány L-PRF nařežou na malé kousky a smíchají se s částicemi dentinu v poměru 2 membrány na 0,5 g dentinu, čímž se získá objemový poměr 1:1. K homogenní směsi se přidá kapalný fibrinogen a během tvarování směsi do požadované formy se jemně míchá po dobu přibližně 10 sekund.

Během několika minut se fibrinogen přemění na fibrin primárně z aktivovaných krevních destiček v nasekaných membránách L-PRF. Tento proces účinně zachytí biomateriál a 16 kusů L-PRF a vytvoří pevný blok známý jako „dentinový blok“, který slouží jako pohodlný a kompaktní štěp.

• Zachování alveolárního hřebene:

  • Po debridementu dutinky bude každá dutina pečlivě vyplněna „dentinovými bloky“, které jsou tvarovány tak, aby odpovídaly individuální velikosti a obrysům každé jamky. Jakmile jsou štěpy správně přizpůsobeny jamkám, budou pokryty dvěma vrstvami membrán L-PRF přesahujícími 2 mm v obalu připraveném mezi periostem a kostními okraji jamky (360° kolem).
  • Rána bude zajištěna pomocí 5/0 prolinových přerušovaných stehů, nikoli s úmyslem ránu uzavřít, ale jednoduše udržet štěp a membrány ve stabilní poloze.
• V kontrolní skupině: Stejný postup bude proveden pro přípravu bloku L-PRF smícháním membrán L-PRF s xenograftem.
• Odběr biopsie:

Po 4 měsících hojení, v okamžiku zavedení implantátu, bude získána biopsie z jádra místa štěpu pomocí 2mm trepanové frézy. Biopsie bude okamžitě fixována v 10% neutrálním pufrovaném formalínu a poté dehydratována lázněmi s postupně koncentrovanějším (od 50 do 100%) alkoholu a následně zalita v parafínu. Nakonec se připraví tkáňový řez o tloušťce 4 μm a obarví se hematoxylinem-eosinem pro histologickou analýzu.

- Pozdní zavedení implantátu:

• Po úplném zhojení extrakčního lůžka 4-6 měsíců po extrakci zubu bude provedeno pozdní zavedení implantátu.
• Lokální anestezie, při které bude před jakýmkoli chirurgickým zákrokem podán septokain (4% hydrochlorid articainu s 1:100 000 epinefrinem) bukální a palatinovou infiltrací.
• V některých případech bude u obou skupin použit design trojúhelníkové chlopně, který zahrnuje horizontální incizi středního hřebene s intrasulkulární incizí na každém distálním zubu k bezzubé oblasti. Poté budou provedeny 2 vertikální uvolňovací řezy v úhlech čar sousedních zubů. Poté bude následovat elevace klapky v plné tloušťce.
• Osteotomie implantátu bude poté připravena pomocí sekvenčního vrtání podle pokynů výrobce, aby bylo možné umístit implantát do správné 3D protetické pozice. Nakonec bude implantát vložen do připravené osteotomie.

Výsledky: Rentgenové vertikální změny bukální kosti, vertikální změny palatinové kosti, horizontální změny kosti, Procento novotvorby vitální kosti, Procento reziduálního kostního štěpu, Primární stabilita implantátu.

Výsledky přímo po operaci a 4-6 měsíců po operaci.