Operativní hysteroskopie versus sací kyretáž pro chirurgické ukončení časného těhotenské ztráty (potrat)

K časné ztrátě těhotenství dochází u ~ 15 % všech těhotenství, zatímco u 10 % žen došlo alespoň k jedné ztrátě těhotenství (1,2). Terapeutické možnosti, které jsou v těchto případech k dispozici, zahrnují chirurgické ukončení těhotenství sací kyretáží, medikamentózní léčbu misoprostolem a konzervativní léčbu (3). Chirurgické ukončení těhotenství umožňuje relativně rychlé ukončení těhotenství a prevenci silného vaginálního krvácení vyžadujícího urgentní kyretáž (3). Přestože se jedná o běžný a relativně bezpečný postup, je spojen s riziky, jako je infekce, reziduální trofoblastická tkáň nebo zadržené produkty početí (RPOC), krvácení a perforace dělohy [4,5]. Z dlouhodobého hlediska existuje riziko tvorby nitroděložních srůstů, které mohou způsobit neplodnost a v těžkých případech Ashermanův syndrom (6). Byla vyslovena hypotéza, že RPOC po kyretáži sání nastává, protože se jedná o „slepou“ operaci. Proto je nyní běžnou praxí používat ultrazvukové zobrazování během a/nebo bezprostředně po výkonu, aby se ověřilo, že byl odstraněn veškerý obsah těhotenství. I přes použití ultrazvuku jsou však RPOC diagnostikovány u 1 % až 10 % těchto výkonů (2). Dalším významným rizikem těchto výkonů jsou intrauterinní srůsty po kyretáži sání. Ve studii Hookera et al. byly intrauterinní srůsty nalezeny přibližně ve 20 % případů sací kyretáže, zatímco u žen s opakovanými samovolnými potraty bylo riziko intrauterinních srůstů ještě vyšší (6). Intrauterinní srůsty mají zásadní význam u žen v plodném věku, protože mohou způsobit neplodnost, menstruační poruchy a opakované potraty. Prevence srůstů nebo snížení rychlosti srůstů po chirurgickém vyprázdnění děložní dutiny je proto u žen ve fertilním věku nanejvýš důležité (7). V posledních letech tedy několik studií zkoumalo použití operační hysteroskopie k chirurgické evakuaci časné ztráty těhotenství [8,9]. Hysteroskopie umožňuje vizuální zhodnocení děložní dutiny (na rozdíl od „slepé“ sací kyretáže), což případně snižuje míru RPOC. RPOC. Při hysteroskopii je navíc operace omezena na místo implantace těhotenství, na rozdíl od „globální“ sací kyretáže. To může umožnit snížení rizika pooperačních intrauterinních adhezí. Tyto výhody hysteroskopie ve srovnání se slepou sací kyretáží byly již dříve prokázány u podobného postupu, odstranění RPOC hysteroskopií ve srovnání s kyretáží, a v dnešní době je skutečně přijatelné odstranit RPOC primárně hysteroskopií (10,11). Lze tedy předpokládat, že operační hysteroskopie pro zvládnutí časné ztráty těhotenství ve srovnání se sací kyretáží může být spojena se sníženým výskytem RPOC a pooperačních intrauterinních adhezí. Na druhou stranu má operační hysteroskopie oproti odsávací kyretáži určité nevýhody – vyžaduje drahé vybavení, trochu delší operační čas a zkušené chirurgy. Dosud bylo provedeno několik studií (především případové série nebo malé kohortové studie) týkající se použití hysteroskopie pro chirurgickou evakuaci časné ztráty těhotenství. Tyto studie zjistily, že se jedná o efektivní (proveditelný) a bezpečný provoz (12-14). Weinberg a kol. použili hysteroskopické zařízení pro odstranění tkáně k chirurgické evakuaci časné ztráty těhotenství do 10. týdne u 10 pacientek. Výkon bylo možné absolvovat u 8 pacientů, bez signifikantních komplikací (12). Bar-on a kol. bipolární kličkový resektoskop u 15 žen s časnou ztrátou těhotenství do 12 týdnů, bez krátkodobých komplikací [13]. Nedávno byla publikována multicentrická srovnávací prospektivní studie z Francie od Huchon et al. (14). V této studii nebyly zjištěny žádné rozdíly v počtu následných těhotenství. Tato studie však zahrnovala pacienty, kteří nebyli kandidáty na hysteroskopii (jako jsou pacienti, kteří připustili neúplný potrat) (14). Závěrem lze říci, že ke stanovení přínosů operační hysteroskopie u pacientek s časnou ztrátou těhotenství jsou zapotřebí další srovnávací studie. V této studii provedeme prospektivní srovnání mezi chirurgickou evakuací časné těhotenské ztráty chirurgickou hysteroskopií s použitím zařízení pro odstranění tkáně oproti tradiční sací kyretáži. Posoudíme proveditelnost a bezpečnost (krátkodobou i dlouhodobou) výkonů, včetně posouzení pooperačních nitroděložních adhezí.