Hystéroscopie opératoire versus curetage par aspiration pour l'interruption chirurgicale d'une fausse couche précoce (fausse couche)

Une fausse couche précoce survient dans environ 15 % de toutes les grossesses, tandis que 10 % des femmes ont subi au moins une fausse couche (1,2). Les options thérapeutiques disponibles dans ces cas comprennent l’interruption chirurgicale de grossesse par curetage par aspiration, le traitement médical au misoprostol et la prise en charge conservatrice (3). L'interruption chirurgicale de grossesse permet une interruption relativement rapide de la grossesse et la prévention des saignements vaginaux abondants nécessitant un curetage urgent (3). Cependant, bien qu'il s'agisse d'une procédure courante et relativement sûre, elle est associée à des risques tels qu'une infection, des tissus trophoblastiques résiduels ou des produits de conception retenus (RPOC), des saignements et une perforation utérine (4,5). À long terme, il existe un risque de formation d'adhérences intra-utérines, pouvant entraîner une infertilité et, dans les cas graves, le syndrome d'Asherman (6). Il a été émis l'hypothèse que le RPOC suite à un curetage par aspiration se produit parce qu'il s'agit d'une opération « aveugle ». Par conséquent, il est désormais courant d’utiliser l’imagerie échographique pendant et/ou immédiatement après l’intervention afin de vérifier que tout le contenu de la grossesse a été retiré. Cependant, malgré le recours à l’échographie, les RPOC sont diagnostiqués dans 1 à 10 % de ces procédures (2). Les adhérences intra-utérines suite à un curetage par aspiration constituent un autre risque important de ces procédures. Dans une étude de Hooker et al., des adhérences intra-utérines ont été trouvées dans environ 20 % des cas de curetage par aspiration, tandis que chez les femmes ayant fait des fausses couches à répétition, le risque d'adhérences intra-utérines était encore plus élevé (6). Les adhérences intra-utérines revêtent une importance cruciale chez les femmes en âge de procréer, car elles peuvent provoquer une infertilité, des troubles menstruels et des fausses couches à répétition. Par conséquent, prévenir les adhérences ou réduire le taux d’adhérences après une vidange chirurgicale de la cavité utérine est une question de la plus haute importance chez les femmes en âge de procréer (7). Ainsi, ces dernières années, plusieurs études ont étudié l’utilisation de l’hystéroscopie opératoire pour l’évacuation chirurgicale des fausses couches précoces (8,9). L'hystéroscopie permet une évaluation visuelle de la cavité utérine (par opposition à un curetage par aspiration « aveugle »), réduisant éventuellement les taux de RPOC. RPOC. De plus, lors de l'hystéroscopie, l'intervention chirurgicale se limite au site d'implantation de la grossesse, par opposition au curetage par aspiration « global ». Cela peut permettre de réduire le risque d'adhérences intra-utérines postopératoires. Ces avantages de l'hystéroscopie par rapport au curetage par aspiration aveugle ont déjà été démontrés concernant une procédure similaire, l'élimination du RPOC par hystéroscopie par rapport au curetage, et de nos jours, il est en effet acceptable d'éliminer le RPOC principalement par hystéroscopie (10,11). Ainsi, on peut émettre l'hypothèse que l'hystéroscopie opératoire pour la prise en charge des fausses couches précoces par rapport au curetage par aspiration pourrait être associée à des taux réduits de RPOC et d'adhérences intra-utérines postopératoires. D'un autre côté, l'hystéroscopie opératoire présente certains inconvénients par rapport au curetage par aspiration : elle nécessite un équipement coûteux, une durée opératoire légèrement plus longue et des chirurgiens qualifiés. À ce jour, peu d'études (principalement des séries de cas ou de petites études de cohorte) ont été réalisées concernant l'utilisation de l'hystéroscopie pour l'évacuation chirurgicale des fausses couches précoces. Ces études ont révélé qu'il s'agit d'une opération efficace (réalisable) et sûre (12-14). Weinberg et coll. utilisé le dispositif hystéroscopique de prélèvement de tissus pour l'évacuation chirurgicale des fausses couches précoces jusqu'à la 10e semaine chez 10 patientes. L'intervention a pu être réalisée chez 8 patients et il n'y a eu aucune complication significative (12). Bar-on et coll. résectoscope à anse bipolaire chez 15 femmes présentant une fausse couche précoce jusqu'à 12 semaines, sans complications à court terme (13). Plus récemment, une étude prospective comparative multicentrique réalisée en France a été publiée par Huchon et al. (14). Dans cette étude, aucune différence n’a été constatée dans le taux de grossesses ultérieures. Cependant, cette étude incluait des patientes qui n'étaient pas candidates à l'hystéroscopie (telles que les patientes admises à un avortement incomplet) (14). En conclusion, d’autres études comparatives sont nécessaires pour déterminer les bénéfices de l’hystéroscopie opératoire chez les patientes présentant une fausse couche précoce. Dans la présente étude, nous effectuerons une comparaison prospective entre l'évacuation chirurgicale des fausses couches précoces par hystéroscopie chirurgicale utilisant la méthode du dispositif d'ablation des tissus par rapport au curetage par aspiration traditionnel. Nous évaluerons à la fois la faisabilité et la sécurité (à court et à long terme) des procédures, y compris une évaluation des adhérences intra-utérines postopératoires.