Operativ hysteroskopi versus sugekurettage til kirurgisk afbrydelse af tidligt graviditetstab (abort)

Tidligt graviditetstab forekommer i ~ 15 % af alle graviditeter, mens 10 % af kvinderne har oplevet mindst ét ​​graviditetstab (1,2). De terapeutiske muligheder, der er tilgængelige i disse tilfælde, omfatter kirurgisk afbrydelse af graviditeten ved sugekurettage, medicinsk behandling med Misoprostol og konservativ behandling (3). Den kirurgiske afbrydelse af graviditeten giver mulighed for relativt hurtig afbrydelse af graviditeten og forebyggelse af kraftig vaginal blødning, der kræver akut curettage (3). Men selvom dette er en almindelig og relativt sikker procedure, er den forbundet med risici såsom infektion, resterende trofoblastisk væv eller tilbageholdte produkter fra undfangelse (RPOC), blødning og uterinperforation (4,5). På længere sigt er der risiko for dannelse af intrauterine adhæsioner, som kan forårsage infertilitet og i svære tilfælde Ashermans syndrom (6). Det er blevet antaget, at RPOC efter sugekurettage opstår, fordi det er en "blind" operation. Derfor er det nu almindelig praksis at bruge ultralydsbilleddannelse under og/eller umiddelbart efter proceduren for at verificere, at alt graviditetsindholdet er blevet fjernet. Men på trods af brugen af ​​ultralyd diagnosticeres RPOC'er i 1% til 10% af disse procedurer (2). Intrauterine adhæsioner efter sugekurettage er en anden væsentlig risiko ved disse procedurer. I en undersøgelse af Hooker et al. blev der fundet intrauterine adhæsioner i cirka 20 % af tilfældene med sugekurettage, mens risikoen for intrauterine adhæsioner var endnu højere hos kvinder med gentagne aborter (6). Intrauterine adhæsioner er af afgørende betydning hos kvinder i den fødedygtige alder, da de kan forårsage infertilitet, menstruationsforstyrrelser og tilbagevendende aborter. Derfor er forebyggelse af sammenvoksninger eller reduktion af hastigheden af ​​sammenvoksninger efter kirurgisk tømning af livmoderhulen et spørgsmål af yderste vigtighed hos kvinder i den fødedygtige alder (7). I de senere år har flere studier således undersøgt brugen af ​​operativ hysteroskopi til kirurgisk evakuering af tidligt graviditetstab (8,9). Hysteroskopi tillader en visuel vurdering af livmoderhulen (i modsætning til en "blind" sugekurettage), hvilket muligvis reducerer RPOC-hastigheden. RPOC. Derudover er operationen under hysteroskopi begrænset til graviditetsimplantationsstedet i modsætning til den "globale" sugekurettage. Dette kan give mulighed for at reducere risikoen for postoperative intrauterine adhæsioner. Disse fordele ved hysteroskopi sammenlignet med den blinde sugekurettage er tidligere vist i forbindelse med en lignende procedure, fjernelse af RPOC ved hysteroskopi sammenlignet med curettage, og i dag er det faktisk acceptabelt at fjerne RPOC primært ved hysteroskopi (10,11). Det kan således antages, at operativ hysteroskopi til håndtering af tidligt graviditetstab sammenlignet med sugekurettage kan være forbundet med reducerede forekomster af RPOC og postoperative intrauterine adhæsioner. På den anden side har operativ hysteroskopi nogle ulemper sammenlignet med sugekurettage - det kræver dyrt udstyr, lidt længere operationstid og dygtige kirurger. Til dato er der kun udført få undersøgelser (hovedsageligt case-serier eller små kohortestudier) vedrørende brugen af ​​hysteroskopi til kirurgisk evakuering af tidligt graviditetstab. Disse undersøgelser viste, at det er en effektiv (gennemførlig) og sikker operation (12-14). Weinberg et al. brugt det hysteroskopiske vævsfjernelsesapparat til kirurgisk evakuering af tidligt graviditetstab op til 10. uge hos 10 patienter. Proceduren kunne gennemføres hos 8 patienter, og der var ingen signifikante komplikationer (12). Bar-on et al. bipolar loop resektoskop hos 15 kvinder med tidligt graviditetstab i op til 12 uger uden kortvarige komplikationer (13). For nylig blev en multicenter sammenlignende prospektiv undersøgelse fra Frankrig offentliggjort af Huchon et al. (14). I denne undersøgelse blev der ikke fundet forskelle i antallet af efterfølgende graviditeter. Denne undersøgelse inkluderede dog patienter, som ikke var kandidater til hysteroskopi (såsom patienter, der indrømmede ufuldstændig abort) (14). For at konkludere er yderligere sammenlignende undersøgelser nødvendige for at bestemme fordelene ved operativ hysteroskopi hos patienter med tidligt graviditetstab. I nærværende undersøgelse vil vi udføre en prospektiv sammenligning mellem kirurgisk evakuering af tidligt graviditetstab ved kirurgisk hysteroskopi ved hjælp af vævsfjernelsesmetoden versus den traditionelle sugekurettage. Vi vil evaluere både gennemførligheden og sikkerheden (både på kort og lang sigt) af procedurerne, herunder en vurdering af postoperative intrauterine adhæsioner.