Operatieve hysteroscopie versus zuigcurettage voor chirurgische beëindiging van vroegtijdig zwangerschapsverlies (miskraam)

Vroegtijdig zwangerschapsverlies komt voor bij ongeveer 15% van alle zwangerschappen, terwijl 10% van de vrouwen minstens één zwangerschapsverlies heeft ervaren (1,2). De therapeutische opties die in deze gevallen beschikbaar zijn, zijn onder meer chirurgische zwangerschapsafbreking door zuigcurettage, medische behandeling met Misoprostol en conservatieve behandeling (3). De chirurgische zwangerschapsafbreking maakt een relatief snelle zwangerschapsafbreking mogelijk en voorkomt hevige vaginale bloedingen die dringende curettage vereisen (3). Hoewel dit een veel voorkomende en relatief veilige procedure is, gaat deze echter gepaard met risico's zoals infectie, resterend trofoblastweefsel of achtergebleven conceptieproducten (RPOC), bloedingen en baarmoederperforatie (4,5). Op de lange termijn bestaat het risico op vorming van intra-uteriene verklevingen, wat onvruchtbaarheid en in ernstige gevallen het Asherman-syndroom kan veroorzaken (6). Er wordt verondersteld dat RPOC na zuigcurettage optreedt omdat het een "blinde" operatie is. Daarom is het nu gebruikelijk om tijdens en/of onmiddellijk na de procedure echografie te gebruiken om te verifiëren dat alle zwangerschapsinhoud is verwijderd. Ondanks het gebruik van echografie worden RPOC’s echter bij 1% tot 10% van deze procedures gediagnosticeerd (2). Intra-uteriene verklevingen na zuigcurettage vormen een ander aanzienlijk risico van deze procedures. In een onderzoek van Hooker et al. werden bij ongeveer 20% van de gevallen van zuigcurettage intra-uteriene verklevingen aangetroffen, terwijl bij vrouwen met herhaalde miskramen het risico op intra-uteriene verklevingen zelfs nog groter was (6). Intra-uteriene verklevingen zijn van cruciaal belang bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, omdat ze onvruchtbaarheid, menstruatiestoornissen en herhaalde miskramen kunnen veroorzaken. Daarom is het voorkomen van verklevingen of het verminderen van de snelheid van verklevingen na chirurgische lediging van de baarmoederholte een kwestie van het grootste belang bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (7). Zo hebben de afgelopen jaren verschillende onderzoeken het gebruik van operatieve hysteroscopie voor chirurgische evacuatie van vroeg zwangerschapsverlies onderzocht (8,9). Hysteroscopie maakt een visuele beoordeling van de baarmoederholte mogelijk (in tegenstelling tot een "blinde" zuigcurettage), waardoor de kans op RPOC mogelijk wordt verminderd. RPOC. Bovendien is de operatie tijdens hysteroscopie beperkt tot de plaats van zwangerschapsimplantatie, in tegenstelling tot de "algemene" zuigcurettage. Hierdoor kan het risico op postoperatieve intra-uteriene verklevingen worden verminderd. Deze voordelen van hysteroscopie vergeleken met de blinde zuigcurettage zijn eerder aangetoond bij een soortgelijke procedure, waarbij RPOC door middel van hysteroscopie wordt verwijderd in vergelijking met curettage, en tegenwoordig is het inderdaad acceptabel om RPOC voornamelijk door hysteroscopie te verwijderen (10,11). Er kan dus worden verondersteld dat operatieve hysteroscopie voor de behandeling van vroeg zwangerschapsverlies vergeleken met zuigcurettage geassocieerd kan zijn met verminderde RPOC-percentages en postoperatieve intra-uteriene verklevingen. Aan de andere kant heeft operatieve hysteroscopie enkele nadelen vergeleken met zuigcurettage: het vereist dure apparatuur, een iets langere operatietijd en ervaren chirurgen. Tot op heden zijn er weinig onderzoeken (voornamelijk casusreeksen of kleine cohortonderzoeken) uitgevoerd naar het gebruik van hysteroscopie voor chirurgische evacuatie van vroeg zwangerschapsverlies. Uit deze onderzoeken is gebleken dat het een effectieve (haalbare) en veilige operatie is (12-14). Weinberg et al. gebruikte het hysteroscopische weefselverwijderingsapparaat voor chirurgische evacuatie van vroeg zwangerschapsverlies tot de 10e week bij 10 patiënten. De procedure kon bij 8 patiënten worden voltooid en er waren geen significante complicaties (12). Bar-on et al. bipolaire lusresectoscoop bij 15 vrouwen met vroeg zwangerschapsverlies tot 12 weken, zonder complicaties op de korte termijn (13). Meer recentelijk werd een multicenter vergelijkende prospectieve studie uit Frankrijk gepubliceerd door Huchon et al. (14). In dit onderzoek werden geen verschillen gevonden in het aantal volgende zwangerschappen. Bij deze studie waren echter patiënten betrokken die geen kandidaat waren voor hysteroscopie (zoals patiënten die een onvolledige abortus hadden opgenomen) (14). Concluderend zijn verdere vergelijkende onderzoeken nodig om de voordelen van operatieve hysteroscopie bij patiënten met vroeg zwangerschapsverlies te bepalen. In de huidige studie zullen we een prospectieve vergelijking uitvoeren tussen chirurgische evacuatie van vroeg zwangerschapsverlies door chirurgische hysteroscopie met behulp van de weefselverwijderingsmethode versus de traditionele zuigcurettage. We zullen zowel de haalbaarheid als de veiligheid (zowel op korte als op lange termijn) van de procedures evalueren, inclusief een beoordeling van postoperatieve intra-uteriene verklevingen.