Operativ hysteroskopi kontra sugkurettage för kirurgiskt avbrytande av tidig graviditetsförlust (missfall)

Tidig graviditetsförlust inträffar i ~ 15 % av alla graviditeter, medan 10 % av kvinnorna har upplevt minst en graviditetsförlust (1,2). De terapeutiska alternativen som är tillgängliga i dessa fall inkluderar kirurgiskt avbrytande av graviditeten genom sugkurettage, medicinsk behandling med Misoprostol och konservativ behandling (3). Den kirurgiska avbrytningen av graviditeten möjliggör relativt snabb avbrytning av graviditeten och förhindrande av kraftig vaginal blödning som kräver akut curettage (3). Men även om detta är en vanlig och relativt säker procedur är den förknippad med risker som infektion, kvarvarande trofoblastisk vävnad eller kvarhållna befruktningsprodukter (RPOC), blödning och livmoderperforation (4,5). På lång sikt finns risk för intrauterina sammanväxningar, vilket kan orsaka infertilitet och i svåra fall Ashermans syndrom (6). Det har antagits att RPOC efter sugkurettage uppstår eftersom det är en "blind" operation. Därför är det nu vanligt att använda ultraljudsundersökning under och/eller omedelbart efter ingreppet för att verifiera att allt graviditetsinnehåll har tagits bort. Men trots användningen av ultraljud diagnostiseras RPOC i 1 % till 10 % av dessa procedurer (2). Intrauterina sammanväxningar efter sugkurettage är en annan betydande risk för dessa procedurer. I en studie av Hooker et al. fann man intrauterina sammanväxningar i cirka 20 % av fallen med sugkurettage, medan risken för intrauterina sammanväxningar var ännu högre hos kvinnor med upprepade missfall (6). Intrauterina sammanväxningar är av avgörande betydelse hos kvinnor i fertil ålder, eftersom de kan orsaka infertilitet, menstruationsstörningar och återkommande missfall. Därför är förebyggande av sammanväxningar eller minskning av sammanväxningshastigheten efter kirurgisk tömning av livmoderhålan en fråga av yttersta vikt hos kvinnor i fertil ålder (7). Sålunda har flera studier under senare år undersökt användningen av operativ hysteroskopi för kirurgisk evakuering av tidig graviditetsförlust (8,9). Hysteroskopi möjliggör en visuell bedömning av livmoderhålan (i motsats till en "blind" sugkurettage), vilket möjligen minskar frekvensen av RPOC. RPOC. Dessutom, under hysteroskopi, är operationen begränsad till graviditetsimplantationsplatsen, i motsats till den "globala" sugkuretten. Detta kan göra det möjligt att minska risken för postoperativa intrauterina sammanväxningar. Dessa fördelar med hysteroskopi jämfört med blindsugskurettage har tidigare visats angående en liknande procedur, borttagning av RPOC genom hysteroskopi jämfört med curettage, och numera är det verkligen acceptabelt att avlägsna RPOC främst genom hysteroskopi (10,11). Således kan det antas att operativ hysteroskopi för hantering av tidig graviditetsförlust jämfört med sugkurettage kan vara associerad med minskad frekvens av RPOC och postoperativa intrauterina adhesioner. Å andra sidan har operativ hysteroskopi vissa nackdelar jämfört med sugkurettage - det kräver dyr utrustning, lite längre operationstid och skickliga kirurger. Hittills har få studier (främst fallserier eller små kohortstudier) utförts avseende användning av hysteroskopi för kirurgisk evakuering av tidig graviditetsförlust. Dessa studier fann att det är en effektiv (möjlig) och säker operation (12-14). Weinberg et al. använde den hysteroskopiska vävnadsborttagningsanordningen för kirurgisk evakuering av tidig graviditetsförlust upp till 10:e veckan hos 10 patienter. Proceduren kunde slutföras hos 8 patienter och det fanns inga signifikanta komplikationer (12). Bar-on et al. bipolärt loop resektoskop hos 15 kvinnor med tidig graviditetsförlust upp till 12 veckor, utan korttidskomplikationer (13). Mer nyligen publicerades en multicenter jämförande prospektiv studie från Frankrike av Huchon et al. (14). I denna studie hittades inga skillnader i antalet efterföljande graviditeter. Denna studie inkluderade dock patienter som inte var kandidater för hysteroskopi (som patienter som erkände ofullständig abort) (14). Sammanfattningsvis behövs ytterligare jämförande studier för att fastställa fördelarna med operativ hysteroskopi hos patienter med tidig graviditetsförlust. I den aktuella studien kommer vi att göra en prospektiv jämförelse mellan kirurgisk evakuering av tidig graviditetsförlust genom kirurgisk hysteroskopi med hjälp av vävnadsborttagningsmetoden kontra traditionell sugkurettage. Vi kommer att utvärdera både genomförbarheten och säkerheten (både på kort och lång sikt) av procedurerna, inklusive en bedömning av postoperativa intrauterina adhesioner.