Histeroscopia operatória versus curetagem por sucção para interrupção cirúrgica de perda precoce de gravidez (aborto espontâneo)

A perda precoce da gravidez ocorre em aproximadamente 15% de todas as gestações, enquanto 10% das mulheres sofreram pelo menos uma perda gestacional (1,2). As opções terapêuticas disponíveis nestes casos incluem a interrupção cirúrgica da gravidez por curetagem por sucção, tratamento médico com Misoprostol e manejo conservador (3). A interrupção cirúrgica da gravidez permite a interrupção relativamente rápida da gravidez e a prevenção de sangramento vaginal intenso que requer curetagem urgente (3). No entanto, embora seja um procedimento comum e relativamente seguro, está associado a riscos como infecção, tecido trofoblástico residual ou produtos de concepção retidos (RPOC), sangramento e perfuração uterina (4,5). A longo prazo, existe o risco de formação de aderências intrauterinas, que podem causar infertilidade e, em casos graves, síndrome de Asherman (6). Foi levantada a hipótese de que o RPOC após a curetagem por sucção ocorre porque é uma operação "cega". Portanto, agora é prática comum utilizar imagens de ultrassom durante e/ou imediatamente após o procedimento para verificar se todo o conteúdo da gravidez foi removido. Porém, apesar do uso da ultrassonografia, os RPOCs são diagnosticados em 1% a 10% desses procedimentos (2). As aderências intrauterinas após curetagem por sucção são outro risco significativo desses procedimentos. No estudo de Hooker et al., foram encontradas aderências intrauterinas em aproximadamente 20% dos casos de curetagem por sucção, enquanto em mulheres com abortos repetidos o risco de aderências intrauterinas foi ainda maior (6). As aderências intrauterinas são de importância crítica em mulheres em idade fértil, pois podem causar infertilidade, distúrbios menstruais e abortos espontâneos recorrentes. Portanto, prevenir aderências ou reduzir a taxa de aderências após o esvaziamento cirúrgico da cavidade uterina é uma questão de extrema importância em mulheres em idade fértil (7). Assim, nos últimos anos, vários estudos investigaram o uso da histeroscopia operatória para evacuação cirúrgica de perda precoce da gravidez (8,9). A histeroscopia permite uma avaliação visual da cavidade uterina (em oposição a uma curetagem por sucção "cega"), possivelmente reduzindo as taxas de RPOC. RPOC. Além disso, durante a histeroscopia, a cirurgia é limitada ao local de implantação da gravidez, ao contrário da curetagem por sucção “global”. Isso pode permitir reduzir o risco de aderências intrauterinas pós-operatórias. Essas vantagens da histeroscopia em comparação à curetagem por sucção cega foram demonstradas anteriormente em relação a um procedimento semelhante, a remoção do RPOC por histeroscopia em comparação à curetagem, e hoje em dia é de fato aceitável remover o RPOC principalmente por histeroscopia (10,11). Assim, pode-se levantar a hipótese de que a histeroscopia operatória para o manejo da perda precoce da gravidez, em comparação com a curetagem por sucção, pode estar associada a taxas reduzidas de RPOC e aderências intrauterinas pós-operatórias. Por outro lado, a histeroscopia operatória tem algumas desvantagens em comparação com a curetagem por sucção - requer equipamento caro, um tempo operatório ligeiramente mais longo e cirurgiões qualificados. Até o momento, poucos estudos (principalmente séries de casos ou pequenos estudos de coorte) foram realizados sobre o uso da histeroscopia para evacuação cirúrgica de perda precoce da gravidez. Esses estudos constataram que é uma operação eficaz (viável) e segura (12-14). Weinberg et al. utilizaram o dispositivo histeroscópico de remoção de tecido para evacuação cirúrgica de perda precoce de gravidez até a 10ª semana em 10 pacientes. O procedimento pôde ser concluído em 8 pacientes e não houve complicações significativas (12). Bar-on et al. ressectoscópio de alça bipolar em 15 mulheres com perda precoce da gravidez até 12 semanas, sem complicações a curto prazo (13). Mais recentemente, um estudo prospectivo comparativo multicêntrico da França foi publicado por Huchon et al. (14). Neste estudo, não foram encontradas diferenças na taxa de gestações subsequentes. No entanto, este estudo incluiu pacientes que não eram candidatas à histeroscopia (como pacientes admitidas em aborto incompleto) (14). Para concluir, mais estudos comparativos são necessários para determinar os benefícios da histeroscopia operatória em pacientes com perda precoce da gravidez. No presente estudo, realizaremos uma comparação prospectiva entre a evacuação cirúrgica da perda precoce da gravidez por histeroscopia cirúrgica usando o método do dispositivo de remoção de tecido versus a curetagem por sucção tradicional. Avaliaremos a viabilidade e a segurança (curto e longo prazo) dos procedimentos, incluindo uma avaliação de aderências intrauterinas pós-operatórias.