Operativ hysteroskopi versus sugekuretasje for kirurgisk avslutning av tidlig svangerskapstap (abort)

Tidlig svangerskapstap forekommer i ~ 15 % av alle svangerskap, mens 10 % av kvinnene har opplevd minst ett svangerskapstap (1,2). De terapeutiske alternativene som er tilgjengelige i disse tilfellene inkluderer kirurgisk avbrytelse av svangerskapet ved sugekuretasje, medisinsk behandling med Misoprostol og konservativ behandling (3). Den kirurgiske avbrytelsen av svangerskapet gir mulighet for relativt rask avslutning av svangerskapet, og forebygging av kraftig vaginal blødning som krever akutt curettage (3). Men selv om dette er en vanlig og relativt sikker prosedyre, er den assosiert med risikoer som infeksjon, gjenværende trofoblastisk vev eller retained products of conception (RPOC), blødning og livmorperforasjon (4,5). På lang sikt er det risiko for dannelse av intrauterine adhesjoner, som kan forårsake infertilitet og i alvorlige tilfeller Ashermans syndrom (6). Det har vært antatt at RPOC etter sugekuretasje oppstår fordi det er en "blind" operasjon. Derfor er det nå vanlig praksis å bruke ultralyd under og/eller umiddelbart etter prosedyren for å verifisere at alt graviditetsinnholdet er fjernet. Men til tross for bruk av ultralyd, diagnostiseres RPOC i 1 % til 10 % av disse prosedyrene (2). Intrauterine adhesjoner etter sugekuretasje er en annen betydelig risiko ved disse prosedyrene. I en studie av Hooker et al. ble det funnet intrauterine adhesjoner i omtrent 20 % av sugekuretasjetilfellene, mens hos kvinner med gjentatte spontanaborter var risikoen for intrauterine adhesjoner enda høyere (6). Intrauterine adhesjoner er av avgjørende betydning hos kvinner i fertil alder, da de kan forårsake infertilitet, menstruasjonsforstyrrelser og tilbakevendende spontanaborter. Forebygging av sammenvoksninger eller reduksjon av adhesjonshastigheten etter kirurgisk tømming av livmorhulen er derfor et spørsmål av største betydning hos kvinner i fertil alder (7). Flere studier har således de siste årene undersøkt bruk av operativ hysteroskopi for kirurgisk evakuering av tidlig svangerskapstap (8,9). Hysteroskopi tillater en visuell vurdering av livmorhulen (i motsetning til en "blind" sugekurettage), noe som muligens reduserer forekomsten av RPOC. RPOC. I tillegg, under hysteroskopi, er operasjonen begrenset til graviditetsimplantasjonsstedet, i motsetning til den "globale" sugekuretten. Dette kan tillate å redusere risikoen for postoperative intrauterine adhesjoner. Disse fordelene med hysteroskopi sammenlignet med blindsugkuretasje er tidligere vist angående en lignende prosedyre, fjerning av RPOC ved hysteroskopi sammenlignet med curettage, og i dag er det faktisk akseptabelt å fjerne RPOC primært ved hysteroskopi (10,11). Det kan derfor antas at operativ hysteroskopi for behandling av tidlig graviditetstap sammenlignet med sugekuretasje kan være assosiert med reduserte forekomster av RPOC og postoperative intrauterine adhesjoner. På den annen side har operativ hysteroskopi noen ulemper sammenlignet med sugekuretasje - det krever dyrt utstyr, litt lengre operasjonstid og dyktige kirurger. Til dags dato er det utført få studier (hovedsakelig case-serier eller små kohortstudier) vedrørende bruk av hysteroskopi for kirurgisk evakuering av tidlig svangerskapstap. Disse studiene fant at det er en effektiv (gjennomførbar) og sikker operasjon (12-14). Weinberg et al. brukte den hysteroskopiske vevsfjerningsanordningen for kirurgisk evakuering av tidlig svangerskapstap opp til 10. uke hos 10 pasienter. Prosedyren kunne gjennomføres hos 8 pasienter, og det var ingen signifikante komplikasjoner (12). Bar-on et al. bipolar loop resektoskop hos 15 kvinner med tidlig svangerskapstap inntil 12 uker, uten korttidskomplikasjoner (13). Mer nylig ble en multisenter komparativ prospektiv studie fra Frankrike publisert av Huchon et al. (14). I denne studien ble det ikke funnet forskjeller i frekvensen av påfølgende svangerskap. Denne studien inkluderte imidlertid pasienter som ikke var kandidater for hysteroskopi (som pasienter som innrømmet ufullstendig abort) (14). For å konkludere er det nødvendig med ytterligere komparative studier for å bestemme fordelene med operativ hysteroskopi hos pasienter med tidlig svangerskapstap. I denne studien vil vi utføre en prospektiv sammenligning mellom kirurgisk evakuering av tidlig svangerskapstap ved kirurgisk hysteroskopi ved bruk av vevsfjerningsapparatmetoden versus den tradisjonelle sugekuretasjen. Vi vil evaluere både gjennomførbarheten og sikkerheten (både på kort og lang sikt) av prosedyrene, inkludert en vurdering av postoperative intrauterine adhesjoner.