Odstranění srdečního implantovatelného elektronického zařízení versus úplné lékařské ošetření (CIEDOUT)

Úplné odstranění srdečních implantabilních elektronických zařízení (CIED) se doporučuje u všech pacientů s potvrzenou infekcí CIED v rámci počáteční empirické antibiotické terapie podle pokynů. Současné pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2023 týkající se léčby možné infekce CIED jsou však většinou založeny na názorech odborníků a/nebo pozorovacích studiích. Nebyla provedena žádná předchozí randomizovaná klinická studie, proč je studie CIEDOUT první randomizovanou klinickou studií s vysokými důkazy zkoumajícími léčbu možných infekcí CIED. Studie CIEDOUT ovlivní budoucí klinická doporučení a optimalizuje léčbu a prognózu pro budoucí pacienty s možnou infekcí CIED.

Hypotézou je, že odstranění CIED + doporučená antibiotická terapie je lepší než 6týdenní antibiotická terapie samotná v prevenci úmrtí nebo relapsu bakteriémie u pacientů s bakteriémií a možnou infekcí CIED (ne definitivní infekcí CIED). Vyšetřovatelé chtějí otestovat, zda je odstranění CIED + doporučená antibiotická terapie lepší než 6týdenní antibiotická terapie v prevenci složeného cílového ukazatele smrti nebo relapsu bakteriémie po 6 měsících sledování u pacientů s CIED a systémovou infekcí, ale bez definitivní infekce CIED .

Studie je randomizovaná otevřená studie. Pacienti budou rozděleni randomizací 1:1 k extrakci CIED + doporučené antibiotické léčbě nebo 6týdenní antibiotické léčbě samotné. Primárním výsledkem je složený cílový ukazatel smrti nebo relapsu bakteriémie (stejný mikroorganismus) během 6 měsíců po randomizaci. Sekundárními výsledky jsou dny života a mimo nemocnici až 6 měsíců, smrt, opětovné přijetí z jakékoli příčiny, extrakce zařízení, relaps bakteriémie (stejný mikroorganismus), relaps bakteriémie (všechny druhy) a definitivní infekce CIED.

Všichni pacienti s podezřením na infekci CIED nebo pacienti s bakteriémií + CIED budou podrobeni screeningu pro zařazení do studie CIEDOUT podle ESC modifikovaných diagnostických kritérií. Aby bylo možné včas identifikovat možné kandidáty, bude zřízen sledovací systém, který bude kombinovat data z registru The Danish Pacemaker a implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) a následně data z monitorování bakteriémie v reálném čase prostřednictvím The Danish National Clinical Microbiology Database (MiBa). Kdykoli je tedy identifikována příslušná bakteriémie, registr CIED bude poté dotázán, zda tento pacient má také CIED. Poměr alokace náhodnosti je 1:1 prostřednictvím počítačové aplikace přes RedCap. Pacienti budou zařazeni do analýzy „záměr léčit“.

Pacienti budou randomizováni k odstranění CIED a/nebo medikamentózní terapii (alespoň 10 dní iv antibiotické terapie a poté na perorální léčbu až 6 týdnů celkem podle kritérií POET). Odstranění CIED bude provedeno co nejdříve do 7 dnů. Výsledky studie budou hodnoceny při třech rutinních klinických kontrolách jako součást standardní léčby 1 týden, 4 týdny a 3 měsíce po randomizaci. Do 6 měsíců po randomizaci budou pacienti sledováni z hlediska výsledků prostřednictvím lékařských tabulek a národních zdravotnických registrů. Poté budou výsledky pacientů každoročně hodnoceny na základě lékařského přehledu a dánských celostátních registrů.

Celková délka zkušebního období se předpokládá 14 let. Očekává se, že doba zařazení pro hlavní práci bude 4 roky a následné sledování po dobu 3 měsíců pro poslední zahrnuté pacienty. Poté budou pacienti každoročně sledováni z hlediska výsledků prostřednictvím lékařských tabulek a národních zdravotních registrů až 10 let po posledním zařazeném pacientovi až do roku 2038.

Na základě předchozích studií a zejména předběžných údajů se odhaduje, že přibližně 29 % pacientů zažije primární příhodu do 6 měsíců ve skupině s léčbou a 12 % ve skupině s extrakcí. Abychom měli 80% schopnost detekovat rozdíl v celkových primárních cílových bodech mezi léčebnými skupinami, bude potřeba alespoň 174 pacientů (87 v každém rameni studie) během střední doby sledování 3 let, aby bylo možné zamítnout nulovou hypotézu se sílou 80 % a rizikem chyby typu I 5. Za předpokladu stálého počtu pacientů s kritérii zařazení bude ve východním Dánsku na základě předběžných údajů ročně k dispozici přibližně 100 případů incidentů pro studii CIEDOUT. Pokud 60 % z nich souhlasí se studií, bude zahrnuto 60 incidentních pacientů ročně. Do 3 let pak bude zahrnuto 180 incidentních pacientů.