Retrait d'un dispositif électronique implantable cardiaque par rapport à un traitement médical complet (CIEDOUT)

Le retrait complet des dispositifs électroniques implantables cardiaques (CIED) est recommandé pour tous les patients présentant une infection CIED confirmée sous antibiothérapie empirique initiale par les lignes directrices. Cependant, les lignes directrices actuelles de la Société européenne de cardiologie (ESC) de 2023 sur le traitement d'une éventuelle infection par le CIED sont principalement basées sur des avis d'experts et/ou des études observationnelles. Aucun essai clinique randomisé n'a été mené auparavant, c'est pourquoi l'étude CIEDOUT est le premier essai clinique randomisé avec des preuves élevées examinant le traitement d'éventuelles infections CIED. L'étude CIEDOUT affectera les futures directives cliniques et optimisera le traitement et le pronostic des futurs patients présentant une éventuelle infection par le CIED.

L'hypothèse est que l'élimination du CIED + l'antibiothérapie recommandée est supérieure à l'antibiothérapie de 6 semaines seule pour prévenir la mort ou la rechute de la bactériémie chez les patients atteints de bactériémie et d'une éventuelle infection CIED (infection CIED non définitive). Les enquêteurs veulent tester si l'élimination du CIED + l'antibiothérapie recommandée est supérieure à l'antibiothérapie de 6 semaines dans la prévention du critère composite de décès ou de rechute de bactériémie après 6 mois de suivi chez les patients atteints de CIED et d'infection systémique mais sans infection CIED définitive. .

L'étude est un essai ouvert randomisé. Les patients seront répartis selon une randomisation 1 : 1 entre l'extraction CIED + l'antibiothérapie recommandée ou l'antibiothérapie de 6 semaines seule. Le résultat principal est un critère composite de décès ou de rechute de bactériémie (même micro-organisme) dans les 6 mois suivant la randomisation. Les critères de jugement secondaires sont les jours en vie et hors de l'hôpital jusqu'à 6 mois, le décès, la réadmission quelle qu'en soit la cause, l'extraction du dispositif, la rechute de la bactériémie (le même micro-organisme), la rechute de la bactériémie (toutes les espèces) et l'infection définitive par le CIED.

Tous les patients suspectés d'infection CIED ou les patients atteints de bactériémie + CIED seront sélectionnés pour être inclus dans l'étude CIEDOUT selon les critères de diagnostic modifiés par l'ESC. Pour permettre l'identification rapide des candidats possibles, un système de surveillance sera mis en place combinant les données du registre danois des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs automatiques implantables (ICD), puis les données de surveillance de la bactériémie en temps réel via la base de données nationale danoise de microbiologie clinique (MiBa). Par conséquent, chaque fois qu'une bactériémie pertinente est identifiée, le registre CIED sera alors interrogé pour savoir si ce patient est également atteint de CIED. Le ratio d'allocation de randomisation est de 1 : 1 via une application informatisée via RedCap. Les patients seront inscrits dans l'analyse « intention de traiter ».

Les patients seront randomisés pour l'élimination du CIED et/ou un traitement médical (au moins 10 jours d'antibiothérapie iv puis par traitement oral jusqu'à 6 semaines au total selon les critères POET). La suppression du CIED sera effectuée dans les plus brefs délais dans un délai de 7 jours. Les résultats de l'étude seront évalués lors de trois contrôles cliniques de routine dans le cadre du traitement standard à 1 semaine, 4 semaines et 3 mois après la randomisation. Dans les 6 mois suivant la randomisation, les patients seront suivis pour connaître les résultats via les dossiers médicaux et les registres nationaux de santé. Après cela, les résultats des patients seront évalués sur une base annuelle par l'examen des dossiers médicaux et les registres nationaux danois.

La durée totale de l'essai devrait être de 14 ans. La période d'inclusion pour l'article principal devrait être de 4 ans, puis un suivi de 3 mois pour les derniers patients inclus. Par la suite, les patients seront suivis chaque année pour connaître leurs résultats via les dossiers médicaux et les registres nationaux de santé jusqu'à 10 ans après le dernier patient inclus jusqu'en 2038.

Sur la base d'études antérieures et surtout de données préliminaires, on estime qu'environ 29 % des patients connaîtront un événement primaire d'ici 6 mois dans le groupe de traitement médical et 12 % dans le groupe d'extraction. Afin d'avoir une puissance de 80 % pour détecter la différence dans les critères d'évaluation principaux totaux entre les groupes de traitement, au moins 174 patients seront nécessaires (87 dans chaque bras d'étude) sur un suivi médian de 3 ans pour pouvoir rejeter l'hypothèse nulle. avec une puissance de 80 % et un risque d'erreur de type I de 5. En supposant un taux constant de patients répondant aux critères d'inclusion, il y aura environ 100 cas incidents disponibles pour l'étude CIEDOUT chaque année dans l'est du Danemark sur la base des données préliminaires. Si 60 % d'entre eux consentent à l'étude, 60 patients incidents par an seront inclus. D'ici 3 ans, 180 patients incidents seront alors inclus.