Dispositivo eletrônico implantável cardíaco remOval versus tratamento médico de curso completo (CIEDOUT)

A remoção completa de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis ​​(CIEDs) é recomendada para todos os pacientes com infecção confirmada por CIED sob terapia antibiótica empírica inicial pelas diretrizes. No entanto, as atuais diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de 2023 sobre o tratamento de uma possível infecção por DCEI baseiam-se principalmente em opiniões de especialistas e/ou estudos observacionais. Nenhum ensaio clínico randomizado anterior foi conduzido, razão pela qual o estudo CIEDOUT é o primeiro ensaio clínico randomizado com altas evidências investigando o tratamento de possíveis infecções por CIED. O estudo CIEDOUT afetará futuras diretrizes clínicas e otimizará o tratamento e o prognóstico para futuros pacientes com possível infecção por CIED.

A hipótese é que a remoção do CIED + a terapia antibiótica de orientação é superior à terapia antibiótica de 6 semanas sozinha na prevenção da morte ou recaída da bacteremia em pacientes com bacteremia e possível infecção pelo CIED (infecção não definitiva do CIED). Os investigadores querem testar se a remoção do CIED + terapia antibiótica de orientação é superior à terapia antibiótica de 6 semanas na prevenção do endpoint composto de morte ou bacteremia recidiva após 6 meses de acompanhamento em pacientes com CIED e infecção sistêmica, mas sem infecção definida por CIED .

O estudo é um ensaio randomizado aberto. Os pacientes serão alocados por randomização 1: 1 para extração de CIED + antibioticoterapia de orientação ou terapia antibiótica de 6 semanas apenas. O desfecho primário é um desfecho composto de morte ou recidiva de bacteremia (mesmo microrganismo) dentro de 6 meses após a randomização. Os desfechos secundários são dias de vida e fora do hospital até 6 meses, morte, readmissão por qualquer causa, extração do dispositivo, recidiva de bacteremia (o mesmo microrganismo), recidiva de bacteremia (todas as espécies) e infecção definitiva por CIED.

Todos os pacientes com suspeita de infecção por CIED ou pacientes com bacteremia + CIED serão selecionados para inclusão no estudo CIEDOUT de acordo com os critérios de diagnóstico modificados pela ESC. Para permitir a identificação atempada de possíveis candidatos, será criado um sistema de vigilância que combina dados do registo do marcapasso dinamarquês e do cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI) e, em seguida, dados de vigilância da bacteremia em tempo real através da base de dados nacional dinamarquesa de microbiologia clínica (MiBa). Assim, sempre que uma bacteremia relevante for identificada, o registro do DCEI será questionado se o paciente também tem DCEI. A proporção de alocação de randomização é de 1:1 por meio de aplicativo informatizado via RedCap. Os pacientes serão incluídos na análise de “intenção de tratar”.

Os pacientes serão randomizados para remoção do CIED e/ou terapia médica (pelo menos 10 dias de antibioticoterapia iv e depois por tratamento oral até 6 semanas no total pelos critérios do POET). A remoção do CIED será feita o mais rápido possível em até 7 dias. Os resultados do estudo serão avaliados em três exames clínicos de rotina como parte do tratamento padrão em 1 semana, 4 semanas e 3 meses após a randomização. Dentro de 6 meses após a randomização, os pacientes serão acompanhados quanto aos resultados por meio de prontuários médicos e registros nacionais de saúde. Depois disso, os pacientes serão avaliados anualmente quanto aos resultados por meio da revisão de prontuários médicos e dos registros nacionais dinamarqueses.

A duração total do teste deverá ser de 14 anos. Espera-se que o período de inclusão para o artigo principal seja de 4 anos e, em seguida, acompanhamento de 3 meses para os últimos pacientes incluídos. Doravante, os pacientes serão acompanhados anualmente quanto aos resultados por meio de prontuários médicos e registros nacionais de saúde até 10 anos após o último paciente incluído até 2038.

Com base em estudos anteriores e especialmente em dados preliminares, estima-se que aproximadamente 29% dos pacientes sofrerão um evento primário aos 6 meses no grupo de tratamento médico e 12% no grupo de extração. Para ter 80% de poder para detectar diferença no total de desfechos primários entre os grupos de tratamento, serão necessários pelo menos 174 pacientes (87 em cada braço do estudo) durante um acompanhamento médio de 3 anos para poder rejeitar a hipótese nula com um poder de 80% e um risco de erro tipo I de 5. Assumindo uma taxa constante de pacientes com os critérios de inclusão, haverá aproximadamente 100 casos incidentes disponíveis para o estudo CIEDOUT anualmente no leste da Dinamarca com base em dados preliminares. Se 60% destes consentirem com o estudo, serão incluídos 60 pacientes incidentes por ano. Aos 3 anos, 180 pacientes incidentes serão incluídos.