Avlägsnande av hjärtimplanterbar elektronisk enhet versus medicinsk behandling med fullständig kurs (CIEDOUT)

Fullständigt avlägsnande av hjärtimplanterbara elektroniska enheter (CIED) rekommenderas för alla patienter med bekräftad CIED-infektion under initial empirisk antibiotikabehandling enligt riktlinjer. De nuvarande riktlinjerna för 2023 European Society of Cardiology (ESC) för behandling av möjlig CIED-infektion är dock mestadels baserade på expertutlåtanden och/eller observationsstudier. Ingen tidigare randomiserad klinisk prövning har genomförts, varför CIEDOUT-studien är den första randomiserade kliniska prövningen med hög evidens som undersöker behandling av möjliga CIED-infektioner. CIEDOUT-studien kommer att påverka framtida kliniska riktlinjer och optimera behandling och prognos för framtida patienter med möjlig CIED-infektion.

Hypotesen är att CIED-borttagning + riktlinje antibiotikabehandling är överlägsen 6-veckors antibiotikabehandling enbart för att förhindra död eller återfall av bakteriemi hos patienter med bakteriemi och eventuell CIED-infektion (ej definitiv CIED-infektion). Utredarna vill testa om CIED-borttagning + riktlinje antibiotikabehandling är överlägsen 6-veckors antibiotikabehandling för att förebygga den sammansatta slutpunkten död eller återfall av bakteriemi efter 6 månaders uppföljning hos patienter med CIED och systemisk infektion men utan definitiv CIED-infektion .

Studien är en randomiserad öppen studie. Patienterna kommer att tilldelas genom 1:1 randomisering till CIED-extraktion + riktlinje antibiotikabehandling eller enbart 6 veckors antibiotikabehandling. Det primära resultatet är en sammansatt slutpunkt av död eller återfall av bakteriemi (samma mikroorganism) inom 6 månader efter randomisering. De sekundära resultaten är dagar vid liv och utanför sjukhus till 6 månader, död, återinläggning av valfri orsak, extraktion av enheten, återfall av bakteriemi (samma mikroorganism), återfall av bakteriemi (alla arter) och definitiv CIED-infektion.

Alla patienter som misstänks för CIED-infektion eller patienter med bakteriemi + CIED kommer att screenas för inkludering i CIEDOUT-studien enligt ESC-modifierade diagnoskriterier. För att möjliggöra snabb identifiering av möjliga kandidater kommer ett övervakningssystem att sättas upp som kombinerar data från den danska pacemakern och registret för implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD) och sedan realtidsbakterieövervakningsdata genom den danska rikstäckande kliniska mikrobiologidatabasen (MiBa). Följaktligen, närhelst en relevant bakteriemi identifieras, kommer CIED-registret att fråga om den patienten också har CIED. Randomiseringstilldelningsförhållandet är 1:1 genom en datoriserad applikation via RedCap. Patienter kommer att ingå i analysen "intention to treat".

Patienterna kommer att randomiseras till CIED-borttagning och/eller medicinsk behandling (minst 10 dagar iv antibiotikabehandling och sedan per oral behandling till totalt 6 veckor enligt POET-kriterier). CIED-borttagningen kommer att göras så snart som möjligt inom 7 dagar. Studieresultaten kommer att bedömas vid tre rutinmässiga kliniska kontroller som en del av standardbehandlingen 1 vecka, 4 veckor och 3 månader efter randomisering. Inom 6 månader efter randomisering kommer patienter att följas för utfall genom medicinska diagram och de nationella hälsoregistren. Därefter kommer patienterna att bedömas för utfall på årsbasis av medicinsk kartgranskning och de danska rikstäckande registren.

Den totala försökstiden förväntas vara 14 år. Inklusionsperioden för huvudartikeln förväntas vara 4 år och därefter uppföljning i 3 månader för de sist inkluderade patienterna. Därefter kommer patienter att följas för utfall årligen genom medicinska diagram och de nationella hälsoregistren upp till 10 år efter den senast inkluderade patienten fram till 2038.

Baserat på tidigare studier och särskilt preliminära data, uppskattas det att cirka 29 % av patienterna kommer att uppleva en primär händelse efter 6 månader i den medicinska behandlingsgruppen och 12 % i extraktionsgruppen. För att ha 80 % kraft att upptäcka skillnader i totala primära effektmått mellan behandlingsgrupperna kommer minst 174 patienter att behövas (87 i varje studiearm) under en medianuppföljning på 3 år för att kunna förkasta nollhypotesen med en styrka på 80 % och en risk för typ I-fel på 5. Om man antar en jämn frekvens av patienter med inklusionskriterierna kommer det att finnas cirka 100 incidentfall tillgängliga för CIEDOUT-studien årligen i östra Danmark baserat på preliminära data. Om 60 % av dessa samtycker till studien kommer 60 incidentpatienter per år att inkluderas. Om 3 år kommer då 180 incidentpatienter att ingå.