Rimozione del dispositivo elettronico impiantabile cardiaco rispetto al trattamento medico completo (CIEDOUT)

Secondo le linee guida, la rimozione completa dei dispositivi elettronici impiantabili cardiaci (CIED) è raccomandata per tutti i pazienti con infezione confermata da CIED sottoposti a terapia antibiotica empirica iniziale. Tuttavia, le attuali linee guida 2023 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sul trattamento della possibile infezione da CIED si basano principalmente su opinioni di esperti e/o studi osservazionali. Non è stato condotto alcuno studio clinico randomizzato precedente, motivo per cui lo studio CIEDOUT è il primo studio clinico randomizzato con elevata evidenza che indaga il trattamento di possibili infezioni CIED. Lo studio CIEDOUT influenzerà le future linee guida cliniche e ottimizzerà il trattamento e la prognosi per i futuri pazienti con possibile infezione da CIED.

L'ipotesi è che la rimozione del CIED + terapia antibiotica secondo le linee guida sia superiore alla sola terapia antibiotica per 6 settimane nel prevenire la morte o la recidiva di batteriemia in pazienti con batteriemia e possibile infezione da CIED (infezione da CIED non definita). I ricercatori vogliono verificare se la rimozione del CIED + terapia antibiotica secondo le linee guida è superiore alla terapia antibiotica per 6 settimane nella prevenzione dell'endpoint composito di morte o batteriemia recidiva dopo 6 mesi di follow-up in pazienti con CIED e infezione sistemica ma senza infezione CIED definita .

Lo studio è uno studio randomizzato in aperto. I pazienti verranno assegnati mediante randomizzazione 1:1 all'estrazione CIED + terapia antibiotica linea guida o alla sola terapia antibiotica per 6 settimane. L'outcome primario era un endpoint composito di morte o recidiva di batteriemia (stesso microrganismo) entro 6 mesi dalla randomizzazione. Gli esiti secondari sono giorni di vita e permanenza fuori dall'ospedale fino a 6 mesi, morte, riammissione per qualsiasi causa, estrazione del dispositivo, recidiva di batteriemia (lo stesso microrganismo), recidiva di batteriemia (tutte le specie) e infezione CIED definita.

Tutti i pazienti sospettati di infezione da CIED o pazienti con batteriemia + CIED saranno selezionati per l'inclusione nello studio CIEDOUT secondo i criteri diagnostici modificati ESC. Per consentire l'identificazione tempestiva dei possibili candidati, verrà istituito un sistema di sorveglianza che combina i dati del registro danese dei pacemaker e dei defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD) e quindi i dati di sorveglianza della batteriemia in tempo reale attraverso il database nazionale danese di microbiologia clinica (MiBa). Pertanto, ogni volta che viene identificata una batteriemia rilevante, il registro CIED verrà interrogato per verificare se anche quel paziente ha CIED. Il rapporto di allocazione della randomizzazione è 1:1 attraverso un'applicazione computerizzata tramite RedCap. I pazienti verranno inseriti nell'analisi "intenzione al trattamento".

I pazienti saranno randomizzati alla rimozione del CIED e/o alla terapia medica (almeno 10 giorni di terapia antibiotica iv e poi per trattamento orale per un totale di 6 settimane secondo i criteri POET). La rimozione del CIED verrà effettuata nel più breve tempo possibile entro 7 giorni. I risultati dello studio saranno valutati in tre controlli clinici di routine come parte del trattamento standard a 1 settimana, 4 settimane e 3 mesi dopo la randomizzazione. Entro 6 mesi dalla randomizzazione, i pazienti verranno seguiti per i risultati attraverso cartelle cliniche e registri sanitari nazionali. Successivamente, i pazienti verranno valutati per i risultati su base annuale mediante la revisione delle cartelle cliniche e i registri nazionali danesi.

Si prevede che la durata totale dello studio sarà di 14 anni. Si prevede che il periodo di inclusione per il documento principale sarà di 4 anni e poi di follow-up di 3 mesi per gli ultimi pazienti inclusi. Successivamente, i pazienti verranno seguiti annualmente per quanto riguarda i risultati attraverso le cartelle cliniche e i registri sanitari nazionali fino a 10 anni dopo l’ultimo paziente incluso fino al 2038.

Sulla base di studi precedenti e soprattutto di dati preliminari, si stima che circa il 29% dei pazienti sperimenterà un evento primario entro 6 mesi nel gruppo di trattamento medico e il 12% nel gruppo di estrazione. Per avere una potenza dell'80% per rilevare la differenza negli endpoint primari totali tra i gruppi di trattamento, saranno necessari almeno 174 pazienti (87 in ciascun braccio di studio) durante un follow-up mediano di 3 anni per poter rifiutare l'ipotesi nulla con una potenza dell'80% e un rischio di errore di tipo I pari a 5. Supponendo un tasso costante di pazienti con i criteri di inclusione, ci saranno circa 100 casi incidenti disponibili per lo studio CIEDOUT ogni anno nella Danimarca orientale sulla base dei dati preliminari. Se il 60% di questi acconsentirà allo studio, verranno inclusi 60 pazienti incidenti all'anno. Entro 3 anni verranno inclusi 180 pazienti incidenti.