Extracción de un dispositivo electrónico implantable cardíaco versus tratamiento médico completo (CIEDOUT)

Las pautas recomiendan la extracción completa de los dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DIEC) para todos los pacientes con infección confirmada por CIED bajo terapia antibiótica empírica inicial. Sin embargo, las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sobre el tratamiento de una posible infección por EIC se basan principalmente en opiniones de expertos y/o estudios observacionales. No se ha realizado ningún ensayo clínico aleatorizado previo, por lo que el estudio CIEDOUT es el primer ensayo clínico aleatorizado con alta evidencia que investiga el tratamiento de posibles infecciones por CIED. El estudio CIEDOUT afectará las directrices clínicas futuras y optimizará el tratamiento y el pronóstico para futuros pacientes con posible infección por CIED.

La hipótesis es que la eliminación del CIED + la terapia con antibióticos de acuerdo con las pautas es superior a la terapia con antibióticos de 6 semanas sola para prevenir la muerte o la recaída de la bacteriemia en pacientes con bacteriemia y posible infección por CIED (no infección definitiva por CIED). Los investigadores quieren probar si la eliminación del CIED + la terapia con antibióticos pautada es superior a la terapia con antibióticos de 6 semanas en la prevención del criterio de valoración compuesto de muerte o recaída de bacteriemia después de 6 meses de seguimiento en pacientes con CIED e infección sistémica pero sin infección definitiva por CIED. .

El estudio es un ensayo aleatorizado y abierto. Los pacientes serán asignados mediante aleatorización 1:1 a extracción de CIED + terapia con antibióticos según las pautas o terapia con antibióticos de 6 semanas sola. El resultado primario es un criterio de valoración compuesto de muerte o recaída de bacteriemia (mismo microorganismo) dentro de los 6 meses posteriores a la aleatorización. Los resultados secundarios son días de vida y extrahospitalarios hasta 6 meses, muerte, reingreso por cualquier causa, extracción del dispositivo, recaída de bacteriemia (el mismo microorganismo), recaída de bacteriemia (todas las especies) e infección definitiva por CIED.

Todos los pacientes con sospecha de infección por CIED o pacientes con bacteriemia + CIED serán evaluados para su inclusión en el estudio CIEDOUT según los criterios de diagnóstico modificados de la ESC. Para permitir la identificación oportuna de posibles candidatos, se establecerá un sistema de vigilancia que combine datos del registro danés de marcapasos y desfibrilador automático implantable (DAI) y luego datos de vigilancia de bacteriemia en tiempo real a través de la base de datos de microbiología clínica nacional danesa (MiBa). Por lo tanto, siempre que se identifique una bacteriemia relevante, se consultará en el registro de CIED si ese paciente también tiene CIED. La proporción de asignación de aleatorización es 1: 1 a través de una aplicación computarizada a través de RedCap. Los pacientes se incluirán en el análisis de "intención de tratar".

Los pacientes serán asignados al azar a la eliminación del CIED y/o tratamiento médico (al menos 10 días de terapia con antibióticos intravenosos y luego por tratamiento oral hasta un total de 6 semanas según los criterios de POET). La eliminación del CIED se realizará lo antes posible dentro de los 7 días. Los resultados del estudio se evaluarán en tres controles clínicos de rutina como parte del tratamiento estándar 1 semana, 4 semanas y 3 meses después de la aleatorización. Dentro de los 6 meses posteriores a la aleatorización, se realizará un seguimiento de los resultados de los pacientes a través de historias clínicas y los registros sanitarios nacionales. Después de eso, los resultados de los pacientes serán evaluados anualmente mediante la revisión de las historias clínicas y los registros nacionales daneses.

Se espera que la duración total del ensayo sea de 14 años. Se espera que el período de inclusión del artículo principal sea de 4 años y luego un seguimiento de 3 meses para los últimos pacientes incluidos. De ahora en adelante, los resultados de los pacientes serán seguidos anualmente a través de historias clínicas y registros sanitarios nacionales hasta 10 años después del último paciente incluido hasta 2038.

Según estudios previos y especialmente datos preliminares, se estima que aproximadamente el 29 % de los pacientes experimentarán un evento primario a los 6 meses en el grupo de tratamiento médico y el 12 % en el grupo de extracción. Para tener un poder del 80% para detectar la diferencia en los criterios de valoración primarios totales entre los grupos de tratamiento, se necesitarán al menos 174 pacientes (87 en cada brazo del estudio) durante una mediana de seguimiento de 3 años para poder rechazar la hipótesis nula. con una potencia del 80% y un riesgo de error tipo I de 5. Suponiendo una tasa constante de pacientes con los criterios de inclusión, habrá aproximadamente 100 casos incidentes disponibles para el estudio CIEDOUT anualmente en el este de Dinamarca según datos preliminares. Si el 60% de estos dan su consentimiento al estudio, se incluirán 60 pacientes incidentes por año. Al cabo de 3 años, se incluirán 180 pacientes incidentes.