Hjerteimplanterbar elektronisk enhet fjerning versus fullkurs medisinsk behandling (CIEDOUT)

Fullstendig fjerning av hjerteimplanterbare elektroniske enheter (CIED-er) anbefales for alle pasienter med bekreftet CIED-infeksjon under innledende empirisk antibiotikabehandling i henhold til retningslinjer. Imidlertid er gjeldende retningslinjer for 2023 European Society of Cardiology (ESC) for behandling av mulig CIED-infeksjon hovedsakelig basert på ekspertuttalelser og/eller observasjonsstudier. Ingen tidligere randomiserte kliniske studier har blitt utført, hvorfor CIEDOUT-studien er den første randomiserte kliniske studien med høy evidens som undersøker behandling av mulige CIED-infeksjoner. CIEDOUT-studien vil påvirke fremtidige kliniske retningslinjer og optimalisere behandling og prognose for fremtidige pasienter med mulig CIED-infeksjon.

Hypotesen er at CIED-fjerning + veiledende antibiotikabehandling er overlegen 6-ukers antibiotikabehandling alene for å forhindre død eller tilbakefall av bakteriemi hos pasienter med bakteriemi og mulig CIED-infeksjon (ikke sikker CIED-infeksjon). Etterforskerne ønsker å teste om CIED-fjerning + veiledende antibiotikabehandling er overlegen 6-ukers antibiotikabehandling i forebygging av det sammensatte endepunktet død eller tilbakefall av bakteriemi etter 6 måneders oppfølging hos pasienter med CIED og systemisk infeksjon, men uten sikker CIED-infeksjon .

Studien er en randomisert åpen studie. Pasienter vil bli allokert ved 1:1 randomisering til CIED-ekstraksjon + veiledende antibiotikabehandling eller 6 ukers antibiotikabehandling alene. Det primære utfallet er et sammensatt endepunkt av død eller tilbakefall av bakteriemi (samme mikroorganisme) innen 6 måneder etter randomisering. De sekundære utfallene er dager i live og utenfor sykehus til 6 måneder, død, reinnleggelse uansett årsak, utvinning av utstyr, tilbakefall av bakteriemi (samme mikroorganisme), tilbakefall av bakteriemi (alle arter) og klar CIED-infeksjon.

Alle pasienter som mistenkes for CIED-infeksjon eller pasienter med bakteriemi + CIED vil bli screenet for inkludering i CIEDOUT-studien i henhold til ESC-modifiserte diagnosekriterier. For å muliggjøre rettidig identifisering av mulige kandidater, vil det bli satt opp et overvåkingssystem som kombinerer data fra The Danish Pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator (ICD) register og deretter sanntids bakteriemiovervåkingsdata gjennom den danske landsomfattende klinisk mikrobiologidatabase (MiBa). Når en relevant bakteriemi blir identifisert, vil CIED-registeret derfor spørre om den pasienten også har CIED. Randomiseringstildelingsforholdet er 1:1 gjennom en datastyrt applikasjon via RedCap. Pasienter vil bli lagt inn i "intensjon å behandle"-analysen.

Pasientene vil bli randomisert til CIED-fjerning og/eller medisinsk behandling (minst 10 dager iv antibiotikabehandling og deretter per oral behandling til totalt 6 uker etter POET-kriterier). CIED-fjerningen vil skje så snart som mulig innen 7 dager. Studieresultatene vil bli vurdert ved tre rutinemessige kliniske kontroller som en del av standardbehandlingen 1 uke, 4 uker og 3 måneder etter randomisering. Innen 6 måneder etter randomisering vil pasienter følges for utfall gjennom medisinske diagrammer og nasjonale helseregistre. Deretter vil pasientene bli vurdert for utfall på årlig basis ved medisinsk kartgjennomgang og de danske landsdekkende registrene.

Den totale prøvetiden forventes å være 14 år. Inkluderingsperiode for hovedoppgaven forventes å være 4 år og deretter oppfølging i 3 måneder for de sist inkluderte pasientene. Deretter vil pasienter følges for utfall årlig gjennom medisinske diagrammer og nasjonale helseregistre inntil 10 år etter sist inkluderte pasient frem til 2038.

Basert på tidligere studier og spesielt foreløpige data, anslås det at ca. 29 % av pasientene vil oppleve en primær hendelse innen 6 måneder i den medisinske behandlingsgruppen og 12 % i ekstraksjonsgruppen. For å ha 80 % kraft til å oppdage forskjell i totale primære endepunkter mellom behandlingsgruppene, vil det være behov for minst 174 pasienter (87 i hver studiearm) over en median oppfølging på 3 år for å kunne forkaste nullhypotesen med en styrke på 80 % og en risiko for type I feil på 5. Forutsatt en jevn rate av pasienter med inklusjonskriteriene, vil det være ca. 100 hendelsestilfeller tilgjengelig for CIEDOUT-studien årlig i Øst-Danmark basert på foreløpige data. Dersom 60 % av disse samtykker til studien, vil 60 hendelsespasienter per år inkluderes. Innen 3 år vil da 180 hendelsespasienter være inkludert.