USUWANIE Wszczepionego urządzenia elektronicznego serca a pełne leczenie (CIEDOUT)

U wszystkich pacjentów z potwierdzonym zakażeniem CIED, zgodnie z wytycznymi, w ramach wstępnej empirycznej antybiotykoterapii, zaleca się całkowite usunięcie wszczepialnych urządzeń elektronicznych (CIED). Jednak obecne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2023 r. dotyczące leczenia możliwej infekcji CIED opierają się głównie na opiniach ekspertów i/lub badaniach obserwacyjnych. Nie przeprowadzono żadnego wcześniej randomizowanego badania klinicznego, dlatego badanie CIEDOUT jest pierwszym randomizowanym badaniem klinicznym z dużą liczbą dowodów oceniających leczenie możliwych infekcji CIED. Badanie CIEDOUT będzie miało wpływ na przyszłe wytyczne kliniczne oraz zoptymalizuje leczenie i rokowanie dla przyszłych pacjentów z możliwą infekcją CIED.

Hipoteza jest taka, że ​​usunięcie CIED + wytyczna antybiotykoterapia jest skuteczniejsza niż sama 6-tygodniowa antybiotykoterapia w zapobieganiu śmierci lub nawrotom bakteriemii u pacjentów z bakteriemią i możliwym zakażeniem CIED (nieokreślonym zakażeniem CIED). Badacze chcą sprawdzić, czy usunięcie CIED + wytyczna antybiotykoterapia jest skuteczniejsza od 6-tygodniowej antybiotykoterapii w zapobieganiu złożonemu punktowi końcowemu, jakim jest śmierć lub bakteriemia nawrotowa po 6 miesiącach obserwacji u pacjentów z CIED i zakażeniem ogólnoustrojowym, ale bez określonego zakażenia CIED .

Badanie jest randomizowanym badaniem otwartym. Pacjenci zostaną przydzieleni w drodze randomizacji 1:1 do grupy otrzymującej ekstrakcję CIED + wytyczną antybiotykoterapii lub samą 6-tygodniową antybiotykoterapię. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest złożony punkt końcowy obejmujący śmierć lub nawrót bakteriemii (ten sam mikroorganizm) w ciągu 6 miesięcy po randomizacji. Drugorzędnymi wynikami są liczba dni przeżycia i okres pozaszpitalny do 6 miesięcy, śmierć, ponowne przyjęcie z dowolnej przyczyny, ekstrakcja urządzenia, nawrót bakteriemii (ten sam mikroorganizm), nawrót bakteriemii (wszystkie gatunki) i określone zakażenie CIED.

Wszyscy pacjenci podejrzeni o zakażenie CIED lub pacjenci z bakteriemią + CIED zostaną poddani badaniu przesiewowemu w celu włączenia do badania CIEDOUT zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami diagnostycznymi ESC. Aby umożliwić szybką identyfikację potencjalnych kandydatów, utworzony zostanie system nadzoru łączący dane z rejestru duńskiego rozrusznika serca i wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD), a następnie dane z monitoringu bakteriemii w czasie rzeczywistym za pośrednictwem duńskiej ogólnokrajowej bazy danych mikrobiologii klinicznej (MiBa). Dlatego też za każdym razem, gdy zostanie zidentyfikowana istotna bakteriemia, w rejestrze CIED zostanie wyświetlone zapytanie, czy dany pacjent również ma CIED. Współczynnik alokacji losowości wynosi 1:1 za pomocą aplikacji komputerowej za pośrednictwem RedCap. Pacjenci zostaną objęci analizą „zamiaru leczenia”.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej usunięcie CIED i/lub terapię medyczną (co najmniej 10 dni antybiotykoterapii dożylnej, a następnie leczenie doustne łącznie przez 6 tygodni według kryteriów POET). Usunięcie CIED zostanie wykonane tak szybko, jak to możliwe, w ciągu 7 dni. Wyniki badania zostaną ocenione podczas trzech rutynowych badań klinicznych w ramach standardowego leczenia po 1 tygodniu, 4 tygodniach i 3 miesiącach po randomizacji. W ciągu 6 miesięcy po randomizacji pacjenci będą obserwowani pod kątem wyników leczenia na podstawie kart medycznych i krajowych rejestrów zdrowia. Następnie pacjenci będą co roku oceniani pod kątem wyników na podstawie przeglądu kart medycznych i duńskich rejestrów ogólnokrajowych.

Oczekuje się, że całkowity czas trwania badania wyniesie 14 lat. Oczekuje się, że okres włączenia do głównego artykułu będzie wynosił 4 lata, a następnie okres obserwacji przez 3 miesiące w przypadku ostatnich pacjentów włączonych do badania. Odtąd wyniki leczenia pacjentów będą corocznie monitorowane za pomocą kart medycznych i krajowych rejestrów zdrowia przez okres do 10 lat od ostatniego włączonego pacjenta do 2038 r.

Na podstawie wcześniejszych badań, a w szczególności danych wstępnych, szacuje się, że u około 29% pacjentów w ciągu 6 miesięcy wystąpi pierwotne zdarzenie w grupie leczonej farmakologicznie i u 12% w grupie ekstrakcyjnej. Aby móc wykryć różnicę w całkowitych pierwszorzędowych punktach końcowych pomiędzy grupami leczenia na poziomie 80%, potrzeba będzie co najmniej 174 pacjentów (87 w każdym ramieniu badania) w ciągu mediany okresu obserwacji wynoszącej 3 lata, aby móc odrzucić hipotezę zerową z mocą 80% i ryzykiem błędu typu I wynoszącym 5. Zakładając stały odsetek pacjentów spełniających kryteria włączenia, co roku we wschodniej Danii na podstawie wstępnych danych dostępnych będzie około 100 przypadków incydentów do badania CIEDOUT. Jeśli 60% z nich wyrazi zgodę na badanie, uwzględnionych zostanie 60 pacjentów z incydentami rocznie. Po 3 latach do badania zostanie włączonych 180 pacjentów, u których wystąpiły incydenty.