Entfernung kardialer implantierbarer elektronischer Geräte im Vergleich zu einer vollständigen medizinischen Behandlung (CIEDOUT)

Die vollständige Entfernung kardialer implantierbarer elektronischer Geräte (CIEDs) wird gemäß Leitlinien für alle Patienten mit bestätigter CIED-Infektion unter anfänglicher empirischer Antibiotikatherapie empfohlen. Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung einer möglichen CIED-Infektion aus dem Jahr 2023 basieren jedoch größtenteils auf Expertenmeinungen und/oder Beobachtungsstudien. Da bisher keine randomisierte klinische Studie durchgeführt wurde, ist die CIEDOUT-Studie die erste randomisierte klinische Studie mit hoher Evidenz, die die Behandlung möglicher CIED-Infektionen untersucht. Die CIEDOUT-Studie wird zukünftige klinische Leitlinien beeinflussen und die Behandlung und Prognose für zukünftige Patienten mit einer möglichen CIED-Infektion optimieren.

Die Hypothese ist, dass CIED-Entfernung + leitlinienmäßige Antibiotikatherapie einer 6-wöchigen alleinigen Antibiotikatherapie überlegen ist, um Tod oder Rückfall einer Bakteriämie bei Patienten mit Bakteriämie und möglicher CIED-Infektion (keine eindeutige CIED-Infektion) zu verhindern. Die Forscher wollen testen, ob CIED-Entfernung + richtlinienbasierte Antibiotikatherapie einer 6-wöchigen Antibiotikatherapie zur Vorbeugung des kombinierten Endpunkts Tod oder Rückfallbakteriämie nach 6-monatiger Nachbeobachtung bei Patienten mit CIED und systemischer Infektion, jedoch ohne eindeutige CIED-Infektion, überlegen ist .

Bei der Studie handelt es sich um eine randomisierte offene Studie. Die Patienten werden durch 1:1-Randomisierung einer CIED-Extraktion + leitlinienbasierter Antibiotikatherapie oder einer alleinigen 6-wöchigen Antibiotikatherapie zugeteilt. Der primäre Endpunkt ist ein zusammengesetzter Endpunkt aus Tod oder Rückfall einer Bakteriämie (derselbe Mikroorganismus) innerhalb von 6 Monaten nach der Randomisierung. Die sekundären Ergebnisse sind Tage am Leben und außerhalb des Krankenhauses bis zu 6 Monaten, Tod, Wiederaufnahme aus beliebigem Grund, Entfernung des Geräts, Rückfall einer Bakteriämie (derselbe Mikroorganismus), Rückfall einer Bakteriämie (alle Arten) und eindeutige CIED-Infektion.

Alle Patienten mit Verdacht auf eine CIED-Infektion oder Patienten mit Bakteriämie + CIED werden gemäß den modifizierten ESC-Diagnosekriterien auf die Aufnahme in die CIEDOUT-Studie untersucht. Um eine rechtzeitige Identifizierung möglicher Kandidaten zu ermöglichen, wird ein Überwachungssystem eingerichtet, das Daten aus dem dänischen Register für Herzschrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) und anschließend Echtzeit-Bakteriämie-Überwachungsdaten aus der dänischen landesweiten Datenbank für klinische Mikrobiologie (MiBa) kombiniert. Wenn daher eine relevante Bakteriämie festgestellt wird, wird im CIED-Register abgefragt, ob der Patient ebenfalls an CIED leidet. Das Randomisierungszuteilungsverhältnis beträgt 1:1 durch eine computergestützte Anwendung über RedCap. Die Patienten werden in die „Intention-to-Treat“-Analyse einbezogen.

Die Patienten werden randomisiert einer CIED-Entfernung und/oder einer medikamentösen Therapie zugeteilt (mindestens 10 Tage iv Antibiotikatherapie und dann per oraler Behandlung bis zu insgesamt 6 Wochen nach POET-Kriterien). Die CIED-Entfernung erfolgt schnellstmöglich innerhalb von 7 Tagen. Die Studienergebnisse werden bei drei routinemäßigen klinischen Untersuchungen im Rahmen der Standardbehandlung 1 Woche, 4 Wochen und 3 Monate nach der Randomisierung bewertet. Innerhalb von 6 Monaten nach der Randomisierung werden die Ergebnisse der Patienten anhand von Krankenakten und den nationalen Gesundheitsregistern überwacht. Danach werden die Ergebnisse der Patienten jährlich durch Überprüfung der Krankenakten und der dänischen landesweiten Register beurteilt.

Die Gesamtversuchsdauer wird voraussichtlich 14 Jahre betragen. Der Einschlusszeitraum für die Hauptarbeit wird voraussichtlich 4 Jahre betragen, gefolgt von einer Nachbeobachtungszeit von 3 Monaten für die zuletzt eingeschlossenen Patienten. Danach werden die Ergebnisse der Patienten jährlich anhand von Krankenakten und den nationalen Gesundheitsregistern bis zu 10 Jahre nach dem letzten eingeschlossenen Patienten bis zum Jahr 2038 überwacht.

Basierend auf früheren Studien und insbesondere vorläufigen Daten wird geschätzt, dass etwa 29 % der Patienten in der medizinischen Behandlungsgruppe innerhalb von 6 Monaten ein primäres Ereignis erleben und 12 % in der Extraktionsgruppe. Um eine Aussagekraft von 80 % zu haben, um Unterschiede in den gesamten primären Endpunkten zwischen den Behandlungsgruppen zu erkennen, sind mindestens 174 Patienten (87 in jedem Studienarm) über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren erforderlich, um die Nullhypothese ablehnen zu können mit einer Trennschärfe von 80 % und einem Typ-I-Fehlerrisiko von 5. Unter der Annahme einer stabilen Patientenrate mit den Einschlusskriterien werden auf der Grundlage vorläufiger Daten jährlich etwa 100 Zwischenfälle in Ostdänemark für die CIEDOUT-Studie verfügbar sein. Wenn 60 % davon der Studie zustimmen, werden 60 Zwischenfallpatienten pro Jahr eingeschlossen. Nach 3 Jahren werden dann 180 Unfallpatienten eingeschlossen sein.