Hjerteimplanterbar elektronisk enhed fjernelse versus fuld kursus medicinsk behandling (CIEDOUT)

Fuldstændig fjernelse af hjerteimplanterbare elektroniske enheder (CIED'er) anbefales til alle patienter med bekræftet CIED-infektion under indledende empirisk antibiotikabehandling i henhold til retningslinjer. De nuværende retningslinjer for 2023 European Society of Cardiology (ESC) om behandling af mulig CIED-infektion er dog for det meste baseret på ekspertudtalelser og/eller observationsundersøgelser. Ingen tidligere randomiseret klinisk undersøgelse er blevet udført, hvorfor CIEDOUT-studiet er det første randomiserede kliniske forsøg med høj evidens, der undersøger behandling af mulige CIED-infektioner. CIEDOUT-studiet vil påvirke fremtidige kliniske retningslinjer og optimere behandling og prognose for fremtidige patienter med mulig CIED-infektion.

Hypotesen er, at CIED-fjernelse + guideline antibiotikabehandling er overlegen i forhold til 6-ugers antibiotikabehandling alene til at forhindre død eller tilbagefald af bakteriæmi hos patienter med bakteriæmi og mulig CIED-infektion (ikke sikker CIED-infektion). Efterforskerne ønsker at teste, om CIED-fjernelse + guideline antibiotikabehandling er overlegen i forhold til 6-ugers antibiotikabehandling til forebyggelse af det sammensatte endepunkt af død eller tilbagefaldsbakteriæmi efter 6 måneders opfølgning hos patienter med CIED og systemisk infektion, men uden sikker CIED-infektion .

Studiet er et randomiseret åbent forsøg. Patienterne vil blive allokeret ved 1:1 randomisering til CIED-ekstraktion + vejledende antibiotikabehandling eller 6-ugers antibiotikabehandling alene. Det primære resultat er et sammensat endepunkt af død eller tilbagefald af bakteriæmi (samme mikroorganisme) inden for 6 måneder efter randomisering. De sekundære udfald er dage i live og uden for hospitalet til 6 måneder, død, genindlæggelse uanset årsag, ekstraktion af enheden, tilbagefald af bakteriæmi (samme mikroorganisme), tilbagefald af bakteriæmi (alle arter) og decideret CIED-infektion.

Alle patienter, der mistænkes for CIED-infektion eller patienter med bakteriæmi + CIED, vil blive screenet for inklusion i CIEDOUT-studiet i henhold til de ESC-modificerede diagnosekriterier. For at muliggøre rettidig identifikation af mulige kandidater vil der blive opsat et overvågningssystem, der kombinerer data fra Den Danske Pacemaker og implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD) register og derefter real-time bakteriæmi overvågningsdata gennem Den danske landsdækkende klinisk mikrobiologidatabase (MiBa). Når en relevant bakteriæmi identificeres, vil CIED-registret derfor blive spurgt om, hvorvidt denne patient også har CIED. Randomiseringstildelingsforholdet er 1:1 gennem en computeriseret applikation via RedCap. Patienter vil blive optaget i "intention to treat"-analysen.

Patienterne vil blive randomiseret til CIED-fjernelse og/eller medicinsk behandling (mindst 10 dages iv antibiotikabehandling og derefter per oral behandling til 6 uger i alt efter POET-kriterier). CIED-fjernelsen vil ske hurtigst muligt inden for 7 dage. Studieresultaterne vil blive vurderet ved tre rutinemæssige kliniske kontroller som en del af standardbehandlingen 1 uge, 4 uger og 3 måneder efter randomisering. Inden for 6 måneder efter randomisering vil patienter blive fulgt for resultater gennem medicinske diagrammer og de nationale sundhedsregistre. Herefter vil patienterne blive vurderet for udfald på årsbasis ved lægekortgennemgang og de danske landsdækkende registre.

Den samlede forsøgsvarighed forventes at vare 14 år. Inklusionsperiode for hovedpapiret forventes at være 4 år og derefter opfølgning i 3 måneder for de sidst inkluderede patienter. Herefter vil patienterne blive fulgt for udfald årligt gennem medicinske diagrammer og de nationale sundhedsregistre op til 10 år efter den sidst inkluderede patient indtil 2038.

Baseret på tidligere undersøgelser og især foreløbige data anslås det, at ca. 29 % af patienterne vil opleve en primær hændelse efter 6 måneder i den medicinske behandlingsgruppe og 12 % i ekstraktionsgruppen. For at have 80 % kraft til at detektere forskel i samlede primære endepunkter mellem behandlingsgrupperne, vil der være behov for mindst 174 patienter (87 i hver undersøgelsesarm) over en median opfølgning på 3 år for at kunne afvise nulhypotesen med en styrke på 80 % og en risiko for type I fejl på 5. Forudsat en stabil rate af patienter med inklusionskriterierne, vil der være ca. 100 hændelsestilfælde tilgængelige for CIEDOUT studiet årligt i Østdanmark baseret på foreløbige data. Hvis 60 % af disse giver samtykke til undersøgelsen, vil 60 hændelsespatienter om året blive inkluderet. Om 3 år vil 180 hændelsespatienter så være inkluderet.