Střední příčný výběžek k bloku pleury versus hrudní paravertebrální blok u posterolaterální torakotomie

Po schválení místní institucionální etickou komisí a místní institucionální kontrolní radou. Pacienti, kteří jsou naplánováni na elektivní hrudní operace prostřednictvím posterolaterální torakotomické incize a splňující kritéria pro zařazení do fakultní nemocnice ve Fayoum od března 2024, budou zařazeni do této randomizované kontrolované studie, dokud nesplní velikost vzorku. Před náborem podepíší způsobilí účastníci podrobný informovaný souhlas.

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin: skupina s blokem MTP a skupina s blokem TPV v poměru 1:1 pomocí počítačem generované náhodné tabulky. Informace o přidělené skupině pacienta budou získány ze zalepené neprůhledné obálky anesteziologem, který provede blok MTP a TPV pod vedením USA a nebude se podílet na dalším sběru dat nebo péči o pacienta. Pacienti a jak chirurgický, tak anesteziologický tým, kteří jsou zodpovědní za péči o pacienty a sběr dat, jsou ze skupinových úkolů zaslepeni.

V této studii nebude pacientům před operací podávána žádná premedikace. Všichni pacienti budou sledováni pomocí elektrokardiografie, pulzní oxymetrie, kapnografie. Arteriální linie bude zavedena pomocí 20G ​​kanyly buď pravé nebo levé radiální tepny pro invazivní monitorování krevního tlaku na operačním sále.

Po předběžném okysličení bude celková anestezie vyvolána intravenózním propofolem (2 mg/kg) a fentanylem (1 μg/kg). Po svalové relaxaci atracuriem (0,5 mg/kg) bude provedena tracheální intubace endotracheální trubicí s manžetou (7-7,5) velikost a bude aplikována mechanická ventilace při zachování koncového přílivu CO2 mezi 30 a 35 mmHg. Udržování anestezie bude prováděno pomocí inhalační anestezie (isofluran) a IV atrakuria podle požadavků pacientů. Anestezie bude udržována isofluranem počínaje jedním MAC a bude upravena tak, aby se dosáhlo adekvátní úrovně anestezie titrací koncentrace podle monitorování BIS (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA) k udržení hodnoty BIS mezi 40 a 60.

Po indukci bude pacient uložen do laterální dekubitální polohy. Bloku provede stejný anesteziolog.

V obou skupinách budou T1-T12 hrudní spinální úrovně sonograficky identifikovány pomocí vysokofrekvenční lineární US sondy (HFL_50, 15_6MHz). Poté bude sonda umístěna vertikálně a téměř 3 cm laterálně od trnového výběžku na úrovni hrudníku T4/T5. Paraspinální svaly (erector spinae, trapezius, kosočtverec), příčné výběžky, horní kosto-příčný vaz (SCTL) a parietální pleura budou identifikovány pomocí parasagitálního skenování.

Ve skupině bloků MTP bude bloková jehla 22G, 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Německo) vložena v kraniálním až kaudálním směru prostřednictvím přístupu v rovině mezi 2 příčné procesy a posouvána, dokud nedosáhne středního bodu mezi příčným procesem a pleurou. Po negativní aspiraci krve nebo vzduchu bude povrchově do SCTL injikováno celkový objem 20 ml bupivakainu 0,25 % (nepřesahující maximální dávku 2 mg/kg).

Ve skupině s blokádou TPV bude identifikován příčný výběžek a pohrudnice a jehla bude zavedena v kraniálním až kaudálním směru, dokud nepropíchne SCTL a dosáhne paravertebrálního prostoru. Po negativní aspiraci krve nebo vzduchu bude injikováno celkový objem 20 ml bupivakainu 0,25% a posune pleuru směrem dolů.

Po 15 minutách bude proveden řez k provedení chirurgického zákroku. . Bude prováděno kontinuální hemodynamické monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence. Pokud se systolický krevní tlak sníží na 20 % pod výchozí hodnotu nebo na méně než 90 mmHg, bude 5 mg efedrinu injikováno IV. Navíc, pokud se srdeční frekvence sníží na 50 tepů za minutu nebo méně, bude 0,5 mg atropinu injikováno IV.

Na konci operace bude isofluran vysazen a myorelaxancium bude antagonizováno neostigminem (0,04-0,08 mg/kg) a atropinem (0,01 mg/kg) a bude extubováno, když pacient splní následující kritéria: bdělost nebo vzrušitelný, hemodynamicky stabilní, žádné pokračující aktivní krvácení, teplé končetiny, žádné abnormality elektrolytů a uspokojivý arteriální krevní plyn po návratu spontánního dýchání.

Po přijetí na jednotku postanesteziologické péče (PACU) na konci operace budou všichni pacienti dostávat IV fentanyl prostřednictvím pacientem kontrolované analgezie (PCA) o koncentraci 10 μg/ml, s bolusem 15 μg a intervalem blokování 10 minut a maximální dávkou 90 μg/h bez základní dávky po dobu 24 hodin. Paracetamol 1 g iv bude podáván každých 8 hodin. Bolest pacienta bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) jak v klidu, tak při kašli (0: žádná bolest, 10: nejhorší bolest vůbec) v časových intervalech: 30 minut, 1 hodina, 3 hodiny, 6 hodin, 12 hodin a 24 hodin po operaci. Celkem 24h. Spotřeba fentanylu bude vypočítána na základě objemu zbývajícího v PCA po 24 hodinách na základě následujícího vzorce: Celková spotřeba fentanylu = (celkový objem - zbývající objem) x 10