Apófisis transversal del punto medio al bloqueo de la pleura versus bloqueo paravertebral torácico en toracotomía posterolateral

Después de la aprobación del comité de ética institucional local y de la junta de revisión institucional local. Los pacientes que están programados para cirugías torácicas electivas mediante una incisión de toracotomía posterolateral y que cumplan con los criterios de inclusión en el hospital universitario de Fayoum a partir de marzo de 2024 se inscribirán en este estudio controlado aleatorio hasta completar el tamaño de la muestra. Los participantes elegibles firmarán un consentimiento informado detallado antes del reclutamiento.

Los pacientes serán asignados al azar a dos grupos: grupo de bloqueo MTP y grupo de bloqueo TPV en una proporción de 1:1 utilizando una tabla aleatoria generada por computadora. La información del grupo asignado al paciente será obtenida de un sobre opaco sellado por el anestesiólogo que realizará el bloqueo MTP y TPV guiado por ecografía y no participará en la recopilación de datos ni en la atención al paciente. Los pacientes y los equipos quirúrgicos y de anestesia, que son responsables de la atención al paciente y la recopilación de datos, están cegados a las asignaciones grupales.

En este estudio, no se administrará premedicación a los pacientes antes de la operación. Todos los pacientes serán monitoreados mediante electrocardiografía, oximetría de pulso y capnografía. Se insertará una vía arterial utilizando una cánula de 20 G en la arteria radial derecha o izquierda para la monitorización invasiva de la presión arterial en el quirófano.

Después de la preoxigenación, se inducirá anestesia general con propofol intravenoso (2 mg/kg) y fentanilo (1 μg/kg). Después de la relajación muscular con atracurio (0,5 mg/kg), la intubación traqueal se realizará mediante un tubo endotraqueal con manguito (7-7,5) Se aplicará tamaño y ventilación mecánica manteniendo el CO2 al final de la espiración entre 30 y 35 mmHg. El mantenimiento de la anestesia se realizará mediante anestesia inhalatoria (isoflurano) y atracurio intravenoso según los requisitos del paciente. La anestesia se mantendrá con isoflurano comenzando en una MAC y se ajustará para obtener un nivel adecuado de anestesia valorando la concentración de acuerdo con el monitoreo BIS (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA) para mantener el valor BIS entre 40 y 60.

Después de la inducción, se colocará al paciente en posición de decúbito lateral. El mismo anestesiólogo realizará el bloqueo.

En ambos grupos, los niveles de la columna torácica T1-T12 se identificarán ecográficamente utilizando una sonda estadounidense lineal de alta frecuencia (HFL_50, 15_6MHz). Luego, la sonda se colocará verticalmente y casi 3 cm lateral a la apófisis espinosa en el nivel torácico T4/T5. Los músculos paraespinales (erector de la columna, trapecio, romboides), apófisis transversas, ligamento costotransverso superior (SCTL) y pleura parietal se identificarán mediante exploración parasagital.

En el grupo de bloqueo MTP, se insertará una aguja de bloqueo de 22 G y 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Alemania) en dirección craneal a caudal mediante un abordaje en el plano entre las 2 apófisis transversales y se avanzará hasta llegar al punto medio. entre la apófisis transversa y la pleura. Después de una aspiración negativa de sangre o aire, se inyectará un volumen total de 20 ml de bupivacaína al 0,25% (sin exceder una dosis máxima de 2 mg/kg) superficialmente al SCTL.

En el grupo de bloqueo TPV, se identificará la apófisis transversa y la pleura y se insertará la aguja en dirección craneal a caudal hasta perforar el SCTL y alcanzar el espacio paravertebral. Tras aspiración negativa de sangre o aire se inyectará un volumen total de 20 ml de bupivacaína al 0,25% desplazando la pleura hacia abajo.

Después de 15 min, se realizará una incisión para realizar el procedimiento quirúrgico. . Se realizará una monitorización hemodinámica continua de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Si la presión arterial sistólica disminuyó a un 20% por debajo del valor inicial o menos de 90 mmHg, se inyectarán 5 mg de efedrina por vía intravenosa. Además, si la frecuencia cardíaca se reduce a 50 lpm o menos, se inyectarán 0,5 mg de atropina por vía intravenosa.

Al finalizar la cirugía se suspenderá el isoflurano y se antagonizará el relajante muscular con neostigmina (0,04-0,08 mg/kg) y atropina (0,01 mg/kg) y se extubará cuando el paciente cumpla los siguientes criterios: despierto o despertable, hemodinámicamente estable, sin sangrado activo continuo, extremidades calientes, sin anomalías electrolíticas y gasometría arterial satisfactoria, después del retorno de la respiración espontánea.

Después del ingreso a la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU) al final de la cirugía, todos los pacientes recibirán fentanilo intravenoso mediante analgesia controlada por el paciente (PCA) con una concentración de 10 μg/ml, con un bolo de 15 μg y un intervalo de bloqueo de 10 minutos y dosis máxima. de 90 μg/h sin dosis de base durante 24 horas. Se administrará paracetamol 1 g IV cada 8 horas. El dolor del paciente será evaluado mediante una Escala Visual Analógica (EVA) tanto en reposo como con tos (0: sin dolor, 10: el peor dolor jamás experimentado) en intervalos de tiempo: 30 minutos, 1 hora, 3 horas, 6 horas, 12 horas y postoperatorio de 24h. El total de 24 h. El consumo de fentanilo se calculará en función del volumen restante en el PCA después de 24 horas según la siguiente fórmula: Consumo total de fentanilo = (volumen total - volumen restante) x 10