Middelpunt transversaal proces naar pleurablok versus thoracaal paravertebraal blok bij posterolaterale thoracotomie

Na goedkeuring van de lokale institutionele ethische commissie en de lokale institutionele beoordelingsraad. Patiënten die vanaf maart 2024 een electieve thoracale operatie ondergaan via een posterolaterale thoracotomie-incisie en die voldoen aan de inclusiecriteria in het Fayoum universitair ziekenhuis, zullen worden opgenomen in dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek totdat ze aan de steekproefomvang voldoen. Vóór de werving wordt door de in aanmerking komende deelnemers een gedetailleerde geïnformeerde toestemming ondertekend.

De patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen: MTP-blokgroep en TPV-blokgroep in een verhouding van 1:1 met behulp van een door de computer gegenereerde willekeurige tabel. De aan de patiënt toegewezen groepsinformatie wordt uit een verzegelde ondoorzichtige envelop gehaald door de anesthesioloog die het door de VS geleide MTP- en TPV-blok zal uitvoeren en niet betrokken zal zijn bij verdere gegevensverzameling of patiëntenzorg. De patiënten en zowel de chirurgische als de anesthesieteams, die verantwoordelijk zijn voor de patiëntenzorg en het verzamelen van gegevens, zijn verblind voor de groepsopdrachten.

In dit onderzoek wordt vóór de operatie geen premedicatie aan de patiënten gegeven. Alle patiënten zullen worden gevolgd met behulp van elektrocardiografie, pulsoximetrie en capnografie. Er wordt een arteriële lijn ingebracht met behulp van een 20 G canule, hetzij rechts of links radiale slagader, voor invasieve bloeddrukmonitoring in de operatiekamer.

Na pre-oxygenatie zal algemene anesthesie worden geïnduceerd met intraveneus propofol (2 mg/kg) en fentanyl (1 μg/kg). Na spierontspanning met atracurium (0,5 mg/kg) wordt tracheale intubatie uitgevoerd via een endotracheale tube met cuff (7-7,5) grootte en mechanische ventilatie zullen worden toegepast terwijl de end-tidal CO2 tussen 30 en 35 mmHg wordt gehouden. Het onderhoud van de anesthesie zal plaatsvinden met behulp van inhalatie-anesthesie (isofluraan) en IV-atracurium, afhankelijk van de behoeften van de patiënt. De anesthesie wordt gehandhaafd met isofluraan, beginnend bij één MAC en wordt aangepast om een ​​adequaat anesthesieniveau te verkrijgen door de concentratie te titreren volgens de BIS-monitoring (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA) om de BIS-waarde tussen 40 en 60 te houden.

Na de inductie wordt de patiënt in de laterale decubituspositie geplaatst. Dezelfde anesthesioloog zal de blokkade uitvoeren.

In beide groepen zullen de T1-T12-thoracale wervelkolomniveaus echografisch worden geïdentificeerd met behulp van een hoogfrequente lineaire Amerikaanse sonde (HFL_50, 15_6MHz). Vervolgens wordt de sonde verticaal en bijna 3 cm lateraal van het processus spinosus geplaatst op thoracaal niveau T4/T5. De paraspinale spieren (erector spinae, trapezius, romboïde), transversale processen, superieur costo-transversaal ligament (SCTL) en pariëtale pleura zullen allemaal worden geïdentificeerd onder parasagittale scanning.

In de MTP-blokgroep wordt een 22G, 50 mm bloknaald (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Duitsland) in de craniale naar caudale richting ingebracht via een benadering in het vlak tussen de 2 transversale processen en voortbewogen tot deze het middelpunt bereikt tussen de processus transversus en het borstvlies. Na negatieve aspiratie van bloed of lucht wordt een totaal volume van 20 ml bupivacaïne 0,25% (waarbij de maximale dosis van 2 mg/kg niet wordt overschreden) oppervlakkig in de SCTL geïnjecteerd.

In de TPV-blokgroep worden de transversale processus en het borstvlies geïdentificeerd en wordt de naald in de craniale naar caudale richting ingebracht totdat deze de SCTL doorboort en de paravertebrale ruimte bereikt. Na negatieve aspiratie van bloed of lucht wordt een totaal volume van 20 ml bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd, waardoor het borstvlies naar beneden wordt verplaatst.

Na 15 minuten wordt er een incisie gemaakt om de chirurgische ingreep uit te voeren. . Er zal continue hemodynamische monitoring van de bloeddruk en de hartslag plaatsvinden. Als de systolische bloeddruk daalt tot 20% onder de basislijn of minder dan 90 mmHg, wordt 5 mg efedrine IV geïnjecteerd. Bovendien, als de hartslag wordt verlaagd tot 50 bpm of minder, zal 0,5 mg atropine IV worden geïnjecteerd.

Aan het einde van de operatie zal de behandeling met isofluraan worden gestaakt en zal het spierverslapper worden tegengewerkt met neostigmine (0,04-0,08 mg/kg) en atropine (0,01 mg/kg). Het zal worden geëxtubeerd als de patiënt aan de volgende criteria voldoet: wakker of wekbaar, hemodynamisch stabiel, geen aanhoudende actieve bloeding, warme ledematen, geen elektrolytafwijkingen en een bevredigend arterieel bloedgas, na terugkeer van de spontane ademhaling.

Na opname op de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) aan het einde van de operatie krijgen alle patiënten IV fentanyl via patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) met een concentratie van 10 μg/ml, met een bolus van 15 μg en een lock-outinterval van 10 minuten en een maximale dosis van 90 μg/uur zonder achtergronddosis gedurende 24 uur. Paracetamol 1 g IV wordt elke 8 uur toegediend. De pijn van de patiënt wordt geëvalueerd met behulp van een Visueel Analoge Schaal (VAS), zowel tijdens rust als bij hoesten (0: geen pijn, 10: ergste pijn ooit) met tijdsintervallen: 30 minuten, 1 uur, 3 uur, 6 uur, 12 uur en 24 uur postoperatief. De totale 24 uur. Het fentanylverbruik wordt berekend op basis van het volume dat na 24 uur in de PCA overblijft, op basis van de volgende formule: Totaal fentanylverbruik = (totaal volume - resterend volume)x 10