Processo trasversale del punto medio al blocco della pleura rispetto al blocco paravertebrale toracico nella toracotomia posterolaterale

Dopo l'approvazione del comitato etico istituzionale locale e del comitato di revisione istituzionale locale. I pazienti programmati per interventi di chirurgia toracica elettiva tramite incisione toracotomica posterolaterale e che soddisfano i criteri di inclusione nell'ospedale universitario di Fayoum a partire da marzo 2024 saranno arruolati in questo studio randomizzato e controllato fino al raggiungimento della dimensione del campione. Un consenso informato dettagliato sarà firmato dai partecipanti idonei prima del reclutamento.

I pazienti verranno randomizzati in due gruppi: gruppo blocco MTP e gruppo blocco TPV in un rapporto 1:1 utilizzando una tabella casuale generata dal computer. Le informazioni sul gruppo assegnato al paziente verranno ricavate da una busta opaca sigillata dall'anestesista che eseguirà il blocco MTP e TPV ecoguidato e non sarà coinvolto nell'ulteriore raccolta dei dati o nella cura del paziente. I pazienti e le équipe chirurgiche e anestesiologiche, responsabili della cura dei pazienti e della raccolta dei dati, non possono vedere le assegnazioni dei gruppi.

In questo studio, ai pazienti non verrà somministrata alcuna premedicazione prima dell'operazione. Tutti i pazienti saranno monitorati mediante elettrocardiografia, pulsossimetria, capnografia. Una linea arteriosa verrà inserita utilizzando una cannula da 20 G nell'arteria radiale destra o sinistra per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa in sala operatoria.

Dopo la pre-ossigenazione, l'anestesia generale sarà indotta con propofol (2 mg/kg) e fentanil (1 μg/kg) per via endovenosa. Dopo il rilassamento muscolare con atracurio (0,5 mg/kg), l'intubazione tracheale verrà eseguita mediante un tubo endotracheale cuffiato (7-7,5) Le dimensioni e la ventilazione meccanica verranno applicate mantenendo la CO2 di fine espirazione tra 30 e 35 mmHg. Il mantenimento dell'anestesia verrà effettuato mediante anestesia inalatoria (isoflurano) e atracurio IV in base alle esigenze dei pazienti. L'anestesia verrà mantenuta con isoflurano a partire da un MAC e verrà aggiustata per ottenere un livello adeguato di anestesia titolando la concentrazione in base al monitoraggio BIS (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA) per mantenere il valore BIS tra 40 e 60.

Dopo l'induzione, il paziente verrà posto nella posizione di decubito laterale. Lo stesso anestesista eseguirà il blocco.

In entrambi i gruppi, i livelli spinali toracici T1-T12 saranno identificati ecograficamente utilizzando una sonda ecografica lineare ad alta frequenza (HFL_50, 15_6MHz). Quindi la sonda verrà posizionata verticalmente e quasi 3 cm lateralmente al processo spinoso a livello toracico T4/T5. I muscoli paraspinali (erettore spinale, trapezio, romboide), i processi trasversi, il legamento costo-trasverso superiore (SCTL) e la pleura parietale saranno tutti identificati mediante scansione parasagittale.

Nel gruppo blocco MTP, un ago a blocco 22G, 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Germania) verrà inserito nella direzione craniale-caudale tramite un approccio in piano tra i 2 processi trasversali e fatto avanzare fino a raggiungere il punto medio tra il processo trasverso e la pleura. Dopo aspirazione negativa di sangue o aria, un volume totale di 20 ml di bupivacaina 0,25% (non superiore a una dose massima di 2 mg/kg) verrà iniettato superficialmente al SCTL.

Nel gruppo con blocco TPV verranno identificati il ​​processo trasverso e la pleura e l'ago verrà inserito in direzione craniale-caudale fino a perforare l'SCTL e raggiungere lo spazio paravertebrale. Dopo aspirazione negativa di sangue o aria verrà iniettato un volume totale di 20 ml di bupivacaina 0,25% spostando la pleura verso il basso.

Dopo 15 minuti verrà praticata un'incisione per eseguire la procedura chirurgica. . Verrà effettuato il monitoraggio emodinamico continuo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca. Se la pressione arteriosa sistolica è scesa del 20% al di sotto del valore basale o inferiore a 90 mmHg, verranno iniettati 5 mg di efedrina per via endovenosa. Inoltre, se la frequenza cardiaca si riduce a 50 bpm o meno, verranno iniettati 0,5 mg di atropina per via endovenosa.

Al termine dell'intervento, l'isoflurano verrà sospeso e il miorilassante verrà antagonizzato con neostigmina (0,04-0,08 mg/kg) e atropina (0,01 mg/kg) e verrà estubato quando il paziente soddisfa i seguenti criteri: sveglio o risvegliabile, emodinamicamente stabile, nessun sanguinamento attivo in corso, estremità calde, nessuna alterazione elettrolitica e un'emogasanalisi arteriosa soddisfacente, dopo il ritorno della respirazione spontanea.

Dopo il ricovero presso l'Unità di Terapia Post-Anestesia (PACU) al termine dell'intervento chirurgico, tutti i pazienti riceveranno fentanil IV tramite analgesia controllata dal paziente (PCA) con concentrazione di 10 μg/ml, con bolo di 15 μg e intervallo di blocco di 10 minuti e dose massima di 90 μg/ora senza dose di fondo per 24 ore. Il paracetamolo 1 g IV verrà somministrato ogni 8 ore. Il dolore del paziente sarà valutato utilizzando una Scala Analogica Visiva (VAS) sia a riposo che con tosse (0: nessun dolore, 10: peggior dolore mai provato) ad intervalli di tempo: 30 minuti, 1 ora, 3 ore, 6 ore, 12 ore e 24 ore dopo l'intervento. Le 24 ore totali Il consumo di fentanil sarà calcolato in base al volume rimanente nella PCA dopo 24 ore in base alla seguente formula: Consumo totale di fentanil = (volume totale - volume rimanente)x 10