Processo transverso de ponto médio para bloqueio de pleura versus bloqueio paravertebral torácico em toracotomia posterolateral

Após aprovação do comitê de ética institucional local e do conselho de revisão institucional local. Pacientes agendados para cirurgias torácicas eletivas por meio de incisão de toracotomia póstero-lateral e que atendam aos critérios de inclusão no hospital universitário de Fayoum a partir de março de 2024 serão inscritos neste estudo randomizado controlado até cumprir o tamanho da amostra. Um consentimento informado detalhado será assinado pelos participantes elegíveis antes do recrutamento.

Os pacientes serão randomizados em dois grupos: grupo de bloqueio MTP e grupo de bloqueio TPV em uma proporção de 1:1 usando uma tabela aleatória gerada por computador. As informações do grupo atribuído ao paciente serão obtidas de um envelope opaco lacrado pelo anestesista que realizará o bloqueio MTP e TPV guiado por US e não estará envolvido na coleta de dados ou no atendimento ao paciente. Os pacientes e as equipes cirúrgica e de anestesia, responsáveis ​​pelo atendimento ao paciente e pela coleta de dados, não têm conhecimento das atribuições do grupo.

Neste estudo, nenhuma pré-medicação será administrada aos pacientes antes da operação. Todos os pacientes serão monitorados por meio de eletrocardiografia, oximetria de pulso, capnografia. Uma linha arterial será inserida usando uma cânula de 20 G na artéria radial direita ou esquerda para monitoramento invasivo da pressão arterial na sala de cirurgia.

Após a pré-oxigenação, a anestesia geral será induzida com propofol (2 mg/kg) e fentanil (1 μg/kg) intravenosos. Após relaxamento muscular com atracúrio (0,5mg/kg), a intubação traqueal será realizada por tubo endotraqueal com balonete (7-7,5) tamanho e ventilação mecânica serão aplicados enquanto mantém o CO2 expirado entre 30 e 35 mmHg. A manutenção da anestesia será feita com anestesia inalatória (isoflurano) e atracúrio IV de acordo com a necessidade do paciente. A anestesia será mantida com isoflurano começando em um CAM e será ajustada para obter um nível adequado de anestesia titulando a concentração de acordo com o monitoramento do BIS (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 EUA) para manter o valor do BIS entre 40 e 60.

Após a indução, o paciente será colocado em decúbito lateral. O mesmo anestesista fará o bloqueio.

Em ambos os grupos, os níveis da coluna torácica T1-T12 serão identificados ultrassonograficamente usando uma sonda de US linear de alta frequência (HFL_50, 15_6MHz). Em seguida, a sonda será colocada verticalmente e quase 3 cm lateral ao processo espinhoso no nível torácico T4/T5. Os músculos paraespinhais (eretores da espinha, trapézio, romboide), processos transversos, ligamento costotransverso superior (SCTL) e pleura parietal serão todos identificados na varredura parassagital.

No grupo de bloqueio MTP, uma agulha de bloqueio 22G, 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Alemanha) será inserida na direção cranial para caudal por meio de uma abordagem no plano entre os 2 processos transversos e avançada até atingir o ponto médio entre o processo transverso e a pleura. Após aspiração negativa de sangue ou ar, um volume total de 20 ml de bupivacaína 0,25% (não excedendo a dose máxima de 2 mg/kg) será injetado superficialmente ao SCTL.

No grupo de bloqueio TPV, o processo transverso e a pleura serão identificados e a agulha será inserida no sentido cranial-caudal até perfurar o SCTL e atingir o espaço paravertebral. Após aspiração negativa de sangue ou ar, será injetado um volume total de 20 ml de bupivacaína 0,25% deslocando a pleura para baixo.

Após 15 minutos, será feita uma incisão para realização do procedimento cirúrgico. . Será feito monitoramento hemodinâmico contínuo da pressão arterial e frequência cardíaca. Se a pressão arterial sistólica diminuir para 20% abaixo da linha de base ou menos de 90 mmHg, 5 mg de efedrina serão injetados IV. Além disso, se a frequência cardíaca for reduzida para 50 bpm ou menos, serão injetados 0,5 mg de atropina IV.

Ao final da cirurgia, o isoflurano será descontinuado e o relaxante muscular será antagonizado com neostigmina (0,04-0,08 mg/kg) e atropina (0,01 mg/kg) e será extubado quando o paciente atender aos seguintes critérios: acordado ou despertável, hemodinamicamente estável, sem sangramento ativo contínuo, extremidades quentes, sem anormalidades eletrolíticas e gasometria arterial satisfatória, após o retorno da respiração espontânea.

Após admissão na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) ao final da cirurgia, todos os pacientes receberão fentanil IV via analgesia controlada pelo paciente (ACP) com concentração de 10 μg/ml, com bolus de 15 μg e intervalo de bloqueio de 10 minutos e dose máxima de 90 μg/h sem dose de base por 24 horas. Paracetamol 1 g IV será administrado a cada 8 horas. A dor do paciente será avaliada por meio de Escala Visual Analógica (EVA) tanto em repouso quanto com tosse (0: sem dor, 10: pior dor de todos os tempos) em intervalos de tempo: 30 minutos, 1 hora, 3 horas, 6 horas, 12 horas e 24h de pós-operatório. O total de 24 horas. o consumo de fentanil será calculado com base no volume restante no PCA após 24h com base na seguinte fórmula: Consumo total de fentanil = (volume total - volume restante) x 10