Keskipisteen poikittainen prosessi keuhkopussin lohkoon vs. rintakehän paravertebraalikatkos posterolateraalisessa torakotomiassa

Paikallisen institutionaalisen eettisen komitean ja paikallisen toimielinten arviointilautakunnan hyväksynnän jälkeen. Potilaat, joille on määrä tehdä elektiivisiä rintakehäleikkauksia posterolateraalisen rintakehäviillon kautta ja jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit Fayoumin yliopistolliseen sairaalaan maaliskuusta 2024 alkaen, otetaan mukaan tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen, kunnes otoskoko täyttyy. Hyväksytyt osallistujat allekirjoittavat yksityiskohtaisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen rekrytointia.

Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään: MTP-salpausryhmä ja TPV-estoryhmä suhteessa 1:1 käyttämällä tietokoneella luotua satunnaistaulukkoa. Potilaalle osoitetut ryhmätiedot saa sinetöidystä läpinäkymättömästä kirjekuoresta anestesiologin toimesta, joka suorittaa US-ohjatun MTP- ja TPV-lohkon, eikä se ole mukana jatkossa tiedonkeruussa tai potilaan hoidossa. Potilaat ja sekä leikkaus- että anestesiaryhmät, jotka vastaavat potilaiden hoidosta ja tiedonkeruusta, ovat sokeutuneet ryhmätehtävistä.

Tässä tutkimuksessa potilaille ei anneta esilääkitystä ennen leikkausta. Kaikkia potilaita seurataan elektrokardiografialla, pulssioksimetrialla ja kapnografialla. Valtimolinja asetetaan käyttämällä 20 G:n kanyyliä joko oikean tai vasemman säteittäisen valtimon invasiivista verenpaineen seurantaa varten leikkaussalissa.

Esihapetuksen jälkeen yleisanestesia indusoidaan suonensisäisellä propofolilla (2 mg/kg) ja fentanyylillä (1 μg/kg). Lihasten rentoutumisen jälkeen atrakuriumilla (0,5 mg/kg) henkitorven intubaatio suoritetaan mansetilla varustetulla endotrakeaaliputkella (7-7,5). kokoa ja mekaanista ilmanvaihtoa käytetään samalla, kun vuoroveden lopun CO2 pidetään välillä 30–35 mmHg. Anestesian ylläpito hoidetaan inhalaatiopuudutuksessa (isofluraani) ja IV-atrakuriumilla potilaiden tarpeiden mukaan. Anestesiaa ylläpidetään isofluraanilla alkaen yhdestä MAC:sta ja säädetään riittävän anestesiatason saavuttamiseksi titraamalla pitoisuus BIS-seurannan mukaan (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA) pitääkseen BIS-arvon välillä 40–60.

Induktion jälkeen potilas asetetaan sivuttain makuuasentoon. Sama anestesiologi suorittaa lohkon.

Molemmissa ryhmissä rintakehän selkärangan T1-T12-tasot tunnistetaan ultraäänellä käyttämällä korkeataajuista lineaarista US-koetinta (HFL_50, 15_6MHz). Sitten koetin sijoitetaan pystysuoraan ja lähes 3 cm sivusuunnassa rintakehän tasolle T4/T5. Paraspinaaliset lihakset (erector spinae, trapezius, rhomboid), poikittaiset prosessit, SCTL (ylipuolinen costo-transverse ligament) ja parietaalinen keuhkopussi tunnistetaan kaikki parasagittaalisessa skannauksessa.

MTP-lohkoryhmässä 22G, 50 mm:n lohkoneula (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Saksa) työnnetään kallon ja kaudaalisen suunnan kautta kahden poikittaisen prosessin väliin ja viedään eteenpäin, kunnes se saavuttaa keskipisteen. poikittaisen prosessin ja keuhkopussin välillä. Veren tai ilman negatiivisen aspiraation jälkeen 20 ml:n kokonaistilavuus 0,25 % bupivakaiinia (enintään 2 mg/kg:n enimmäisannos) ruiskutetaan pinnallisesti SCTL:ään.

TPV-salpausryhmässä poikittainen prosessi ja keuhkopussi tunnistetaan ja neula työnnetään kallon ja kaudaalisen suunnassa, kunnes se lävistää SCTL:n ja saavuttaa paravertebraalisen tilan. Veren tai ilman negatiivisen aspiraation jälkeen injektoidaan yhteensä 20 ml bupivakaiinia 0,25 %, mikä siirtää keuhkopussin alaspäin.

15 minuutin kuluttua leikkausta varten tehdään viilto. . Verenpaineen ja sykkeen jatkuva hemodynaaminen seuranta tehdään. Jos systolinen verenpaine on laskenut 20 % perustason alapuolelle tai alle 90 mmHg, 5 mg efedriiniä ruiskutetaan suonensisäisesti. Lisäksi, jos syke laskee 50 lyöntiin minuutissa tai alle, 0,5 mg atropiinia ruiskutetaan IV.

Leikkauksen lopussa isofluraanin käyttö lopetetaan ja lihasrelaksantti antagonisoidaan neostigmiinillä (0,04-0,08 mg/kg) ja atropiinilla (0,01 mg/kg) ja ekstuboidaan, kun potilas täyttää seuraavat kriteerit: hereillä tai heräävä, hemodynaamisesti vakaa, ei jatkuvaa aktiivista verenvuotoa, lämpimät raajat, ei elektrolyyttipoikkeavuuksia ja tyydyttävä valtimoverikaasu spontaanin hengityksen palattua.

Sen jälkeen, kun potilaat ovat tulleet post-anestesian hoitoyksikköön (PACU) leikkauksen lopussa, kaikki potilaat saavat laskimonsisäistä fentanyylia potilaskontrolloidun analgesian (PCA) kautta pitoisuudella 10 μg/ml, boluksena 15 μg ja lukitusvälillä 10 minuuttia ja enimmäisannoksella 90 μg/h ilman taustaannosta 24 tunnin ajan. Parasetamoli 1 g IV annetaan 8 tunnin välein. Potilaan kipua arvioidaan Visual Analog Scale (VAS) -asteikolla sekä levossa että yskän yhteydessä (0: ei kipua, 10: pahin kipu koskaan) aikavälein: 30 minuuttia, 1 tunti, 3 tuntia, 6 tuntia, 12 tuntia ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Yhteensä 24h. fentanyylin kulutus lasketaan PCA:ssa 24 tunnin kuluttua jäljellä olevan tilavuuden perusteella seuraavan kaavan mukaan: Fentanyylin kokonaiskulutus = (kokonaistilavuus - jäljellä oleva tilavuus) x 10