Processus transversal à mi-chemin du bloc pleural par rapport au bloc paravertébral thoracique dans la thoracotomie postérolatérale

Après approbation du comité d'éthique institutionnel local et du comité d'examen institutionnel local. Les patients qui doivent subir des chirurgies thoraciques électives via une incision de thoracotomie postérolatérale et remplissant les critères d'inclusion à l'hôpital universitaire du Fayoum à partir de mars 2024 seront inscrits dans cette étude contrôlée randomisée jusqu'à atteindre la taille de l'échantillon. Un consentement éclairé détaillé sera signé par les participants éligibles avant le recrutement.

Les patients seront randomisés en deux groupes : groupe de bloc MTP et groupe de bloc TPV dans un rapport 1 : 1 à l'aide d'un tableau aléatoire généré par ordinateur. Les informations de groupe attribuées au patient seront extraites d'une enveloppe opaque scellée par l'anesthésiologiste qui effectuera le bloc MTP et TPV guidé par les États-Unis et ne sera pas impliqué dans la collecte de données ultérieures ou les soins au patient. Les patients et les équipes chirurgicales et d'anesthésie, qui sont responsables des soins aux patients et de la collecte des données, ne sont pas concernés par les affectations de groupe.

Dans cette étude, aucune prémédication ne sera administrée aux patients avant l'opération. Tous les patients seront surveillés par électrocardiographie, oxymétrie de pouls, capnographie. Une ligne artérielle sera insérée à l'aide d'une canule de 20 G dans l'artère radiale droite ou gauche pour la surveillance invasive de la pression artérielle en salle d'opération.

Après pré-oxygénation, une anesthésie générale sera induite avec du propofol intraveineux (2 mg/kg) et du fentanyl (1 μg/kg). Après relaxation musculaire avec de l'atracurium (0,5 mg/kg), l'intubation trachéale sera réalisée par une sonde endotrachéale à ballonnet (7-7,5) la taille et la ventilation mécanique seront appliquées tout en maintenant le CO2 de fin d'expiration entre 30 et 35 mmHg. Le maintien de l'anesthésie sera effectué par anesthésie par inhalation (isoflurane) et atracurium IV selon les besoins des patients. L'anesthésie sera maintenue avec de l'isoflurane à partir d'une MAC et sera ajustée pour obtenir un niveau d'anesthésie adéquat en titrant la concentration selon la surveillance BIS (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA) pour maintenir la valeur BIS entre 40 et 60.

Après l'induction, le patient sera placé en décubitus latéral. Le même anesthésiste effectuera le bloc.

Dans les deux groupes, les niveaux thoraciques rachidiens T1-T12 seront identifiés par échographie à l'aide d'une sonde américaine linéaire haute fréquence (HFL_50, 15_6 MHz). Ensuite, la sonde sera placée verticalement et à près de 3 cm latéralement à l'apophyse épineuse au niveau thoracique T4/T5. Les muscles paraspinaux (érecteurs du rachis, trapèze, rhomboïde), les apophyses transverses, le ligament costo-transverse supérieur (SCTL) et la plèvre pariétale seront tous identifiés sous balayage parasagittal.

Dans le groupe de blocs MTP, une aiguille bloc 22G de 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Allemagne) sera insérée dans la direction crânienne à caudale via une approche dans le plan entre les 2 processus transversaux et avancée jusqu'à ce qu'elle atteigne le point médian. entre l'apophyse transverse et la plèvre. Après aspiration négative de sang ou d'air, un volume total de 20 ml de bupivacaïne 0,25 % (ne dépassant pas une dose maximale de 2 mg/kg) sera injecté superficiellement au SCTL.

Dans le groupe bloc TPV, l'apophyse transverse et la plèvre seront identifiées et l'aiguille sera insérée dans le sens crânien à caudal jusqu'à ce qu'elle perce le SCTL et atteigne l'espace paravertébral. Après aspiration négative de sang ou d'air, un volume total de 20 ml de bupivacaïne à 0,25 % sera injecté en déplaçant la plèvre vers le bas.

Après 15 minutes, une incision sera pratiquée pour réaliser l'intervention chirurgicale. . Une surveillance hémodynamique continue de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque sera effectuée. Si la pression artérielle systolique diminue à 20 % en dessous de la valeur de base ou à moins de 90 mmHg, 5 mg d'éphédrine seront injectés par voie IV. De plus, si la fréquence cardiaque diminue à 50 bpm ou moins, 0,5 mg d'atropine sera injecté IV.

À la fin de l'intervention chirurgicale, l'isoflurane sera arrêté et le relaxant musculaire sera antagonisté par la néostigmine (0,04-0,08 mg/kg) et l'atropine (0,01 mg/kg) et sera extubé lorsque le patient répond aux critères suivants : éveillé ou excitant, hémodynamiquement stable, pas de saignement actif en cours, extrémités chaudes, pas d'anomalies électrolytiques et gaz du sang artériel satisfaisant, après le retour de la respiration spontanée.

Après admission à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) à la fin de la chirurgie, tous les patients recevront du fentanyl IV via une analgésie contrôlée par le patient (ACP) avec une concentration de 10 μg/ml, avec un bolus de 15 μg et un intervalle de verrouillage de 10 minutes et une dose maximale. de 90 μg/h sans dose de fond pendant 24 heures. Du paracétamol 1 g IV sera administré toutes les 8 heures. La douleur du patient sera évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) au repos et en cas de toux (0 : aucune douleur, 10 : pire douleur jamais vue) à des intervalles de temps : 30 minutes, 1 heure, 3 heures, 6 heures, 12 heures. , et 24h postopératoires. Le total 24 heures. La consommation de fentanyl sera calculée en fonction du volume restant dans le PCA après 24h selon la formule suivante : Consommation totale de fentanyl = (volume total - volume restant)x 10