Mittlerer transversaler Prozess zum Pleurablock im Vergleich zum thorakalen paravertebralen Block bei der posterolateralen Thorakotomie

Nach Genehmigung durch die lokale institutionelle Ethikkommission und das lokale institutionelle Prüfungsgremium. Patienten, bei denen elektive Thoraxoperationen über eine posterolaterale Thorakotomie-Inzision geplant sind und die die Einschlusskriterien im Fayoum-Universitätskrankenhaus erfüllen, werden ab März 2024 in diese randomisierte kontrollierte Studie aufgenommen, bis die Stichprobengröße erreicht ist. Vor der Rekrutierung wird von den berechtigten Teilnehmern eine detaillierte Einverständniserklärung unterzeichnet.

Die Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert: MTP-Blockgruppe und TPV-Blockgruppe im Verhältnis 1:1 unter Verwendung einer computergenerierten Zufallstabelle. Die dem Patienten zugewiesenen Gruppeninformationen werden vom Anästhesisten aus einem versiegelten, undurchsichtigen Umschlag entnommen, der den US-gesteuerten MTP- und TPV-Block durchführt und nicht an der weiteren Datenerfassung oder Patientenversorgung beteiligt ist. Die Patienten und sowohl das Operations- als auch das Anästhesieteam, die für die Patientenversorgung und Datenerfassung verantwortlich sind, sind von den Gruppenzuweisungen ausgeschlossen.

In dieser Studie wird den Patienten vor der Operation keine Prämedikation verabreicht. Alle Patienten werden mittels Elektrokardiographie, Pulsoximetrie und Kapnographie überwacht. Zur invasiven Blutdrucküberwachung im Operationssaal wird eine arterielle Leitung mit einer 20-G-Kanüle in die rechte oder linke Arteria radialis eingeführt.

Nach der Präoxygenierung wird eine Vollnarkose mit intravenösem Propofol (2 mg/kg) und Fentanyl (1 μg/kg) eingeleitet. Nach Muskelentspannung mit Atracurium (0,5 mg/kg) erfolgt die tracheale Intubation über einen Endotrachealtubus mit Manschette (7-7,5). Größe und mechanische Beatmung werden angewendet, während der endexspiratorische CO2-Wert zwischen 30 und 35 mmHg gehalten wird. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt mit Inhalationsanästhesie (Isofluran) und intravenösem Atracurium entsprechend den Anforderungen des Patienten. Die Anästhesie wird mit Isofluran ab einem MAC aufrechterhalten und durch Titration der Konzentration entsprechend der BIS-Überwachung (BIS Complete Monitoring System P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield) angepasst, um ein angemessenes Anästhesieniveau zu erreichen , MA 02048 USA), um den BIS-Wert zwischen 40 und 60 zu halten.

Nach der Einleitung wird der Patient in Seitendekubituslage gebracht. Derselbe Anästhesist wird die Blockade durchführen.

In beiden Gruppen werden die T1-T12-Brustwirbelsäulenhöhen sonographisch unter Verwendung einer linearen Hochfrequenz-US-Sonde (HFL_50, 15_6 MHz) identifiziert. Dann wird die Sonde vertikal und fast 3 cm seitlich des Dornfortsatzes auf Brusthöhe T4/T5 platziert. Die paraspinalen Muskeln (Erector Spinae, Trapezius, Rhomboid), die Querfortsätze, das obere Costo-Transversal-Band (SCTL) und die Pleura parietalis werden alle durch parasagittales Scannen identifiziert.

In der MTP-Blockgruppe wird eine 22G-50-mm-Blocknadel (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Deutschland) von kranial nach kaudal über einen Ansatz in der Ebene zwischen den beiden Querfortsätzen eingeführt und bis zur Mitte vorgeschoben zwischen Querfortsatz und Pleura. Nach negativer Aspiration von Blut oder Luft wird ein Gesamtvolumen von 20 ml Bupivacain 0,25 % (maximale Dosis von 2 mg/kg nicht überschreitend) oberflächlich in den SCTL injiziert.

In der TPV-Blockgruppe werden der Querfortsatz und die Pleura identifiziert und die Nadel von kranial nach kaudal eingeführt, bis sie den SCTL durchdringt und den paravertebralen Raum erreicht. Nach negativer Aspiration von Blut oder Luft wird ein Gesamtvolumen von 20 ml Bupivacain 0,25 % injiziert, wodurch die Pleura nach unten verschoben wird.

Nach 15 Minuten wird ein Schnitt gemacht, um den chirurgischen Eingriff durchzuführen. . Es wird eine kontinuierliche hämodynamische Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz durchgeführt. Wenn der systolische Blutdruck auf 20 % unter den Ausgangswert oder weniger als 90 mmHg gesunken ist, werden 5 mg Ephedrin intravenös injiziert. Wenn die Herzfrequenz außerdem auf 50 Schläge pro Minute oder weniger sinkt, werden 0,5 mg Atropin intravenös injiziert.

Am Ende der Operation wird Isofluran abgesetzt und das Muskelrelaxans mit Neostigmin (0,04–0,08 mg/kg) und Atropin (0,01 mg/kg) antagonisiert und extubiert, wenn der Patient die folgenden Kriterien erfüllt: wach oder erweckbar, hämodynamisch stabil, keine anhaltenden aktiven Blutungen, warme Extremitäten, keine Elektrolytanomalien und ein zufriedenstellendes arterielles Blutgas nach Rückkehr der Spontanatmung.

Nach der Aufnahme in die Post-Anesthesia Care Unit (PACU) am Ende der Operation erhalten alle Patienten intravenös Fentanyl über eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit einer Konzentration von 10 μg/ml, einem Bolus von 15 μg und einem Sperrintervall von 10 Minuten sowie einer Höchstdosis von 90 μg/h ohne Hintergrunddosis für 24 Stunden. Paracetamol 1 g i.v. wird alle 8 Stunden verabreicht. Die Schmerzen des Patienten werden mithilfe einer visuellen Analogskala (VAS) sowohl in Ruhe als auch bei Husten (0: keine Schmerzen, 10: schlimmste Schmerzen aller Zeiten) in Zeitintervallen bewertet: 30 Minuten, 1 Stunde, 3 Stunden, 6 Stunden, 12 Stunden und 24 Stunden postoperativ. Die gesamten 24 Std. Der Fentanyl-Verbrauch wird auf der Grundlage des nach 24 Stunden im PCA verbleibenden Volumens anhand der folgenden Formel berechnet: Gesamt-Fentanyl-Verbrauch = (Gesamtvolumen – verbleibendes Volumen) x 10