Wyrostek poprzeczny punktu środkowego do blokady opłucnej a blok przykręgowy klatki piersiowej w torakotomii tylno-bocznej

Po zatwierdzeniu przez lokalną instytucjonalną komisję ds. etyki i lokalną instytucjonalną komisję odwoławczą. Pacjenci zakwalifikowani do planowych operacji klatki piersiowej poprzez tylno-boczne nacięcie torakotomii i spełniający kryteria włączenia do szpitala uniwersyteckiego w Fayoum od marca 2024 r. zostaną włączeni do tego randomizowanego badania kontrolowanego do momentu osiągnięcia wymaganej wielkości próby. Szczegółowa świadoma zgoda zostanie podpisana przez kwalifikujących się uczestników przed rekrutacją.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy: grupę z blokadą MTP i grupę z blokadą TPV w stosunku 1:1 przy użyciu wygenerowanej komputerowo tabeli losowej. Informacje o grupie przydzielonej pacjentowi zostaną pobrane z zapieczętowanej, nieprzezroczystej koperty przez anestezjologa, który przeprowadzi blok MTP i TPV pod kontrolą USG i nie będzie zaangażowany w dalsze gromadzenie danych ani opiekę nad pacjentem. Pacjenci oraz zespoły chirurgiczne i anestezjologiczne odpowiedzialne za opiekę nad pacjentem i gromadzenie danych są zaślepieni przy wykonywaniu zadań grupowych.

W tym badaniu pacjentom przed operacją nie będzie podana premedykacja. Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii, pulsoksymetrii i kapnografii. Za pomocą kaniuli 20 G zostanie wprowadzona linia tętnicza, prawa lub lewa tętnica promieniowa, w celu inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi na sali operacyjnej.

Po wstępnej tlenoterapii zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne dożylnym propofolem (2 mg/kg) i fentanylem (1 μg/kg). Po zwiotczeniu mięśni za pomocą atrakurium (0,5 mg/kg) zostanie wykonana intubacja dotchawicy za pomocą rurki dotchawiczej z mankietem (7-7,5) rozmiaru i zostanie zastosowana wentylacja mechaniczna, utrzymując końcowo-wydechowe CO2 w zakresie od 30 do 35 mmHg. Podtrzymanie znieczulenia będzie odbywać się w znieczuleniu wziewnym (izofluran) i atrakurium dożylnym, zgodnie z wymaganiami pacjenta. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem, zaczynając od jednego MAC i będzie dostosowywane w celu uzyskania odpowiedniego poziomu znieczulenia poprzez miareczkowanie stężenia zgodnie z monitorowaniem BIS (kompletny system monitorowania BIS P/N 185-0151 Covidien IIc, 15 Hampshire Street, Mansfield , MA 02048 USA), aby zachować wartość BIS pomiędzy 40 a 60.

Po indukcji pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej na boku. Blokadę wykona ten sam anestezjolog.

W obu grupach poziomy odcinka piersiowego kręgosłupa T1–T12 zostaną zidentyfikowane ultrasonograficznie przy użyciu liniowej sondy USG o wysokiej częstotliwości (HFL_50, 15_6 MHz). Następnie sonda zostanie umieszczona pionowo i prawie 3 cm bocznie od wyrostka kolczystego na poziomie klatki piersiowej T4/T5. Mięśnie przykręgosłupowe (prostownik kręgosłupa, czworoboczny, romboidalny), wyrostki poprzeczne, więzadło żebrowo-poprzeczne górne (SCTL) i opłucna ciemieniowa zostaną zidentyfikowane podczas skanowania parastrzałkowego.

W grupie blokowej MTP igła blokująca A 22G, 50 mm (SONOTAP, Pajunk, -Geisingen, Niemcy) zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona poprzez podejście w płaszczyźnie pomiędzy 2 wyrostkami poprzecznymi i będzie wprowadzana aż do punktu środkowego pomiędzy wyrostkiem poprzecznym a opłucną. Po negatywnej aspiracji krwi lub powietrza, wstrzykuje się powierzchniowo do SCTL całkowitą objętość 20 ml 0,25% bupiwakainy (nieprzekraczającą maksymalnej dawki 2 mg/kg).

W grupie bloku TPV zostanie zidentyfikowany wyrostek poprzeczny i opłucna, a igła zostanie wprowadzona w kierunku od czaszki do ogona, aż przebije SCTL i dotrze do przestrzeni przykręgowej. Po negatywnej aspiracji krwi lub powietrza wstrzykuje się całkowitą objętość 20 ml 0,25% bupiwakainy, przesuwając opłucną w dół.

Po 15 min zostanie wykonane nacięcie w celu wykonania zabiegu chirurgicznego. . Prowadzone będzie ciągłe monitorowanie hemodynamiczne ciśnienia krwi i tętna. Jeśli skurczowe ciśnienie krwi obniży się o 20% poniżej wartości wyjściowej lub poniżej 90 mmHg, zostanie wstrzyknięte dożylnie 5 mg efedryny. Ponadto, jeśli tętno zmniejszy się do 50 uderzeń na minutę lub mniej, zostanie wstrzyknięte dożylnie 0,5 mg atropiny.

Pod koniec operacji zostanie odstawiony izofluran, a środek zwiotczający mięśnie będzie antagonizowany neostygminą (0,04-0,08 mg/kg) i atropiną (0,01 mg/kg) i zostanie ekstubowany, gdy pacjent spełni następujące kryteria: przytomny lub pobudliwy, stabilny hemodynamicznie, bez trwającego aktywnego krwawienia, ciepłe kończyny, brak zaburzeń elektrolitowych i zadowalająca gazometria krwi tętniczej, po powrocie spontanicznego oddychania.

Po przyjęciu na Oddział Opieki PoZnieczuleniowej (PACU) po zakończeniu zabiegu wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie fentanyl w znieczuleniu kontrolowanym przez pacjenta (PCA) o stężeniu 10 µg/ml, z bolusem 15 µg i przerwą między przerwami wynoszącą 10 minut, a maksymalną dawką 90 µg/h bez dawki podstawowej przez 24 godziny. Paracetamol 1 g dożylnie będzie podawany co 8 godzin. Ból pacjenta będzie oceniany za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS) zarówno podczas spoczynku, jak i podczas kaszlu (0: brak bólu, 10: najgorszy ból w historii) w odstępach czasowych: 30 minut, 1 godzina, 3 godziny, 6 godzin, 12 godzin i 24 godziny po zabiegu. Łącznie 24 godz. Zużycie fentanylu zostanie obliczone na podstawie objętości pozostałej w PCA po 24 godzinach w oparciu o następujący wzór: Całkowite zużycie fentanylu = (objętość całkowita - pozostała objętość) x 10