Studie srovnává recidivu pneumotoraxu: vstřebatelná síťka vs. pleurektomie u primárního spontánního pneumotoraxu.

Souvislosti/recenze literatury:

Primární spontánní pneumotorax (PSP) je jedním z nejčastějších respiračních stavů, které se obvykle vyskytují u mladých pacientů. I když se nejedná o vážné onemocnění, je znepokojivé kvůli vysoké míře recidivy, která se pohybuje od 17 do 54 %. Počáteční léčbou PSP je pleurální drenáž aspirací hrudní trubice torakostomie. Chirurgický zákrok je nutný, pokud docházelo k přetrvávajícímu úniku vzduchu (více než 5 dnům nebo rovným 5 dnům) po zavedení hrudní trubice nebo recidivujícímu pneumotoraxu.

Podle doporučení British Thoracic Surgery (BTS) pro spontánní pneumotorax je otevřená torakotomie i videoasistovaná torakotomie až blebektomie s apikální pleurektomií srovnatelná v léčbě obtížného nebo recidivujícího pneumotoraxu a je považována za hlavní léčbu. Videoasistovaná torakoskopická chirurgie (VAT) je preferovanou chirurgickou metodou pro léčbu recidivy PSP pro její minimální invazivitu a nízkou morbiditu, která zahrnuje kratší dobu hospitalizace, menší pooperační bolest a pooperační plicní dysfunkci. Frekvence pooperačních recidivujících pneumotoraxů po proceduře DPH je však vyšší než u konvenční otevřené torakotomie a uvádí méně než 1 procento. Tato frekvence u DPH se pohybuje od 9,5 procenta do 24,5 procenta. Proto při použití méně invazivního přístupu je třeba toto vyvážit mírným zvýšením míry recidivy.

Mezi možné rizikové faktory recidivujícího pneumotoraxu po DPH patří prosakování sponkové linie, přehlížené nebo skryté váčky, degenerace bul, neúplná resekce váčků, emfyzematózní změny v resekované oblasti a poškození viscerální pleury během výkonů6. Pro minimalizaci pooperační recidivy byla kromě apikální pleurektomie zavedena další preventivní opatření, jako je chemická8,9 a mechanická pleurodéza, fibrinové lepidlo, krytí síťkou nebo kombinace těchto opatření (např. fibrinové lepidlo se síťkou). Kromě apikální pleurektomie, která byla zmíněna ve směrnici BTS, však v současné době neexistuje žádný další průkazný dodatečný postup, který by byl považován za součást standardní léčby, což vyžaduje další výzkum.

Chemická pleurodéza poskytuje vynikající míru úspěšnosti při minimalizaci pooperačních recidivujících pneumotoraxů. Je to jednoduchá a považována za nákladově efektivní metodu. Úplná pleurální symfýza však může zhoršit pacientovu plicní funkci a někdy způsobit chronickou bolest na hrudi. Pleurektomie také zvyšuje riziko pooperačního krvácení, což má za následek delší dobu zavádění hrudní trubice a fibrothorax, což by mohlo být náročné pro budoucí hrudní chirurgii.

Apikální pleurektomie je jedním z nejpoužívanějších výkonů kvůli své bezpečnosti a proveditelnosti. Výsledkem je adheze mezi viscerální a parietální pleurou, což zabraňuje recidivě pooperačního pneumotoraxu. Podle systémového přehledu vykazuje mechanická apikální pleurektomie srovnatelné výsledky, pokud jde o 1 rok pooperační recidivy pneumotoraxu, jako apikální pleurektomie po torakoskopické svorkové blebektomii/bulektomii (hodnota p 0,821). Vyvolává však menší reziduální bolest na hrudi a nižší frekvenci hemotoraxu než apikální pleurektomie.

Síťové pokrytí je stále oblíbenější díky snížení pooperačních recidivujících pneumotoraxů, pooperačního krvácení a pooperační bolesti16 ve srovnání s jinými aditivními výkony, včetně apikální pleurektomie. Navzdory skutečnosti, že jak apikální pleurektomie, tak krytí síťkou mají srovnatelný výsledek v prevenci pooperačního rekurentního pneumotoraxu, pacienti, kteří podstoupili mechanickou apikální pleurektomii, pociťovali silnější reziduální bolest než ti s pokrytím síťkou. Předchozí studie zjistila, že použití vstřebatelné síťky pro pokrytí svorkových linek po blebektomii/bulektomii může významně snížit pooperační pneumotorax s mírou recidivy 2,6 % ve srovnání s 9,5 % u pacientů, kteří dostali VATS po samotné blebektomii/bulektomii. Předchozí studie také vykazují podobné chirurgické výsledky.

Dodatečná mechanická pleurodéza po překrytí linie svorek vstřebatelnou celulózovou síťovinou a fibrinovým lepidlem může také významně snížit četnost recidivy pooperačního pneumotoraxu s mírou recidivy 4,0 %.

Pooperační 1-roční míra recidivy byla 9,5 % ve skupině vstřebatelné síťky s fibrinovým lepidlem a 10,7 % ve skupině s mechanickou pleurodézou.

Jak bylo ukázáno v předchozích odstavcích, pokrytí síťkou, s nebo bez dalších technik, jako je fibrinové lepidlo, bylo použito v mnoha prospektivních a retrospektivních studiích k posílení viscerální pleury a symfyzárních účinků, aby se zabránilo pooperačnímu rekurentnímu pneumotoraxu. Vzhledem k její omezené aplikaci v thajské klinické praxi jsou však informace o účinnosti této chirurgické techniky v prevenci pooperačních recidivujících pneumotoraxů vzácné. Naším cílem je proto provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii (pilotní studii), abychom zjistili, zda je použití síťky jako dalšího postupu účinnější než konvenční technika, kterou je apikální pleurektomie, z hlediska prevence pooperačních recidivujících pneumotoraxů pacientů s PSP, kteří podstoupili video-asistovanou torakoskopickou blebektomii/bulektomii.

Odůvodnění:

V rámci standardní péče o pacienty s diagnózou PSP, kteří splnili kritéria pro chirurgickou léčbu v nemocnici Maharaj Nakorn Chiangmai, bude provedena blebektomie nebo bullektomie s apikální pleurektomií za videoasistovaného torakoskopického přístupu. Využití síťoviny jako preventivního opatření zůstává v nemocnici Maharaj Nakorn Chiangmai, stejně jako ve většině nemocnic po celém Thajsku, neobvyklé. To je v kontrastu s Japonskem, Koreou nebo Tchaj-wanem, kde použití síťky k prevenci pooperačního pneumotoraxu přineslo příznivé výsledky. Výsledkem je, že ve srovnání se standardní péčí, kterou je apikální pleurektomie, v Thajsku stále není provedeno mnoho studií, které by hodnotily účinnost síťky v prevenci pooperačního pneumotoraxu. Proto je výzkumník motivován k provedení této studie za účelem posouzení účinnosti sítě. Síť zatím není schopna rozdělovat finanční prostředky v souladu s pokrytím zdravotní péče pacienta. V důsledku toho jsou k provedení tohoto výzkumného šetření vyžadovány žádosti o financování. Pokud by se výsledky ukázaly jako významné, mohl by být následně implementován jako alternativa nebo se dokonce stát standardní léčbou pro pacienty s PSP, kteří byli chirurgickými kandidáty v nemocnici Maharaj Nakorn Chiangmai. Kromě toho by finanční prostředky na toto ošetření, které zahrnují náklady na síťku, mohly být případně odečteny z krytí zdravotní péče pacientů.

Cíle:

• Určete incidenci pooperačního recidivujícího pneumotoraxu během jednoho roku po videoasistované torakoskopické blebektomii/bulektomii s apikální pleurektomií nebo částečně vstřebatelnou síťkou.
• Posuďte účinnost v prevenci pooperační recidivy pneumotoraxu po videoasistované torakoskopické blebektomii/bulektomii s apikální pleurektomií nebo částečně vstřebatelnou síťkou.
• Porovnat perioperační a pooperační výsledky, stejně jako pooperační komplikace, těchto dvou chirurgických technik.