Une étude compare la récidive du pneumothorax : filet résorbable par rapport à la pleurectomie dans le pneumothorax spontané primaire.

Contexte/revue de la littérature :

Le pneumothorax spontané primitif (PSP) est l’une des affections respiratoires les plus courantes survenant généralement chez les jeunes patients. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une maladie grave, elle est inquiétante en raison de son taux de récidive élevé, allant de 17 à 54 %. La prise en charge initiale de la PSP est un drainage pleural par aspiration de thoracostomie par drain thoracique. Une intervention chirurgicale est nécessaire s’il y a une fuite d’air persistante (supérieure ou égale à 5 jours) après l’insertion du drain thoracique ou un pneumothorax récurrent.

Selon les lignes directrices britanniques de chirurgie thoracique (BTS) pour le pneumothorax spontané, la thoracotomie ouverte et la thoracotomie vidéo-assistée à la blébectomie avec pleurectomie apicale sont comparables dans le traitement du pneumothorax difficile ou récurrent et sont considérées comme un pilier du traitement. La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (TVA) est une méthode chirurgicale privilégiée pour traiter la récidive de PSP en raison de son caractère invasif minime et de sa faible morbidité, qui comprend des séjours hospitaliers plus courts, moins de douleur postopératoire et de dysfonctionnement pulmonaire postopératoire. Cependant, la fréquence des pneumothorax récurrents postopératoires après une procédure de TVA est supérieure à celle d'une thoracotomie ouverte conventionnelle, avec des rapports inférieurs à 1 pour cent. Cette fréquence pour celle de la TVA varie de 9,5 pour cent à 24,5 pour cent. Par conséquent, lorsqu’on utilise une approche moins invasive, cela doit être mis en balance avec la légère augmentation du taux de récidive.

Les facteurs de risque possibles de pneumothorax récurrent après TVA comprennent les fuites de la ligne d'agrafes, les bulles négligées ou dissimulées, la dégénérescence des bulles, la résection incomplète des bulles, les modifications emphysémateuses dans la zone réséquée et les lésions de la plèvre viscérale au cours des procédures6. Pour minimiser les récidives postopératoires, d'autres mesures préventives ont été introduites en plus de la pleurectomie apicale, telles que la pleurodèse chimique8,9 et mécanique, la colle de fibrine, le revêtement en treillis ou une combinaison de ces mesures (par exemple, la colle de fibrine avec revêtement en treillis). Cependant, hormis la pleurectomie apicale, qui a été mentionnée dans les lignes directrices du BTS, il n'existe actuellement aucune autre procédure supplémentaire concluante qui ait été considérée comme faisant partie du traitement standard, nécessitant des recherches plus approfondies.

La pleurodèse chimique donne un excellent taux de réussite dans la minimisation du pneumothorax récurrent postopératoire. C’est simple et considéré comme une méthode rentable. Cependant, une symphyse pleurale complète peut altérer la fonction pulmonaire d'un patient et parfois produire des douleurs thoraciques chroniques. La pleurectomie augmente également le risque de saignement postopératoire, entraînant une période plus longue d'insertion du drain thoracique et de fibrothorax, ce qui pourrait être un défi pour une future chirurgie thoracique.

La pleurectomie apicale est l’une des procédures les plus utilisées en raison de sa sécurité et de sa faisabilité. Il en résulte une adhésion entre la plèvre viscérale et pariétale, empêchant la récidive du pneumothorax postopératoire. Selon une revue systémique, la pleurectomie apicale mécanique présente des résultats comparables en termes de pneumothorax de récidive postopératoire à 1 an à la pleurectomie apicale après blébectomie/bullectomie avec agrafes thoracoscopiques (valeur p de 0,821). Cependant, elle produit moins de douleurs thoraciques résiduelles et un taux d’hémothorax plus faible que la pleurectomie apicale.

La couverture maillée gagne en popularité en raison de sa réduction du pneumothorax récurrent postopératoire, des saignements postopératoires et de la douleur postopératoire16, par rapport à d'autres procédures additives, notamment la pleurectomie apicale. Malgré le fait que la pleurectomie apicale et la couverture maillée ont un résultat comparable dans la prévention du pneumothorax récurrent postopératoire, les patients ayant subi une pleurectomie apicale mécanique ont ressenti une douleur résiduelle plus sévère que ceux avec une couverture maillée. Une étude précédente a révélé que l'utilisation d'un treillis résorbable pour la couverture des lignes d'agrafes après une blébectomie/bullectomie peut diminuer considérablement le pneumothorax postopératoire avec un taux de récidive de 2,6 %, contre 9,5 % chez les patients ayant reçu un SVAV après une blébectomie/bullectomie seule. Les études précédentes montrent également des résultats chirurgicaux similaires.

Une pleurodèse mécanique supplémentaire après avoir recouvert la ligne d'agrafes avec un treillis de cellulose résorbable et de la colle de fibrine peut également réduire considérablement le taux de récidive du pneumothorax postopératoire, avec un taux de récidive de 4,0 %.

Le taux de récidive postopératoire à un an était de 9,5 % dans le groupe treillis résorbable avec colle de fibrine et de 10,7 % dans le groupe pleurodèse mécanique.

Comme démontré dans les paragraphes précédents, la couverture maillée, avec ou sans techniques supplémentaires telles que la colle de fibrine, a été utilisée dans de nombreuses études prospectives et rétrospectives pour renforcer la plèvre viscérale et les effets symphysaires afin de prévenir un pneumothorax récurrent postopératoire. Cependant, en raison de son application limitée dans la pratique clinique thaïlandaise, les informations concernant l'efficacité de cette technique chirurgicale dans la prévention du pneumothorax récurrent postopératoire sont rares. Par conséquent, notre objectif est de mener un essai contrôlé randomisé prospectif (étude pilote) pour déterminer si l'utilisation du treillis comme procédure supplémentaire est plus efficace que la technique conventionnelle, qui est la pleurectomie apicale, en termes de prévention du pneumothorax récurrent postopératoire chez patients atteints de PSP ayant subi une blébectomie/bullectomie thoracoscopique vidéo-assistée.

Raisonnement:

Dans le cadre des soins standard pour les patients diagnostiqués avec PSP qui répondaient aux critères de traitement chirurgical à l'hôpital Maharaj Nakorn Chiangmai, une blébectomie ou une bullectomie avec pleurectomie apicale sous approche thoracoscopique vidéo-assistée sera réalisée. L'utilisation d'une couverture maillée à titre préventif reste rare à l'hôpital Maharaj Nakorn Chiangmai, ainsi que dans la majorité des hôpitaux de Thaïlande. Cela contraste avec le Japon, la Corée ou Taiwan, où l'utilisation d'une couverture maillée pour prévenir le pneumothorax postopératoire a produit des résultats favorables. En conséquence, par rapport à la norme de soins, qui est la pleurectomie apicale, il n'existe encore pas beaucoup d'études réalisées en Thaïlande pour évaluer l'efficacité du treillis dans la prévention du pneumothorax postopératoire. Par conséquent, le chercheur est motivé à mener cette étude afin d’évaluer l’efficacité du maillage. Pour l'instant, le maillage reste incapable de distribuer les fonds en fonction de la couverture santé du patient. En conséquence, des demandes de financement sont nécessaires pour mener à bien cette enquête de recherche. Si les résultats s’avèrent significatifs, il pourrait ensuite être mis en œuvre comme alternative, voire devenir un traitement standard pour les patients atteints de PSP candidats à une intervention chirurgicale à l’hôpital Maharaj Nakorn Chiangmai. De plus, les fonds destinés à ce traitement, qui incluent le coût du treillis, pourraient éventuellement être déduits de la couverture santé des patients.

Objectifs:

• Déterminer l'incidence du pneumothorax récurrent postopératoire dans un délai d'un an après une blébectomie/bullectomie thoracoscopique vidéo-assistée avec pleurectomie apicale ou filet partiellement résorbable.
• Évaluer l'efficacité dans la prévention du pneumothorax récidivant postopératoire après une blébectomie/bullectomie thoracoscopique vidéo-assistée avec pleurectomie apicale ou filet partiellement résorbable.
• Comparer les résultats périopératoires et postopératoires, ainsi que les complications postopératoires, de ces deux techniques chirurgicales.