Tutkimus vertailee pneumothoraxin uusiutumista: imeytyvä verkko vs. keuhkopussin poisto primaarisessa spontaanissa pneumothoraxissa.

Tausta/kirjallisuusarvostelu:

Primaarinen spontaani pneumotoraksi (PSP) on yksi yleisimmistä hengityselinsairauksista, joita yleensä esiintyy nuorilla potilailla. Vaikka se ei ole vakava sairaus, se on huolestuttavaa, koska sen uusiutumisaste vaihtelee 17-54%. PSP:n ensimmäinen hoito on keuhkopussin tyhjennys aspiroimalla rintaputken torakostomia. Kirurginen toimenpide on tarpeen, jos ilmavuoto jatkuu (yli tai yhtä suuri kuin 5 päivää) rintaputken asettamisen jälkeen tai toistuva ilmarinta.

British Thoracic Surgery (BTS) -ohjeen mukaan spontaaniin pneumotoraksiin sekä avoin torakotomia että videoavusteinen torakotomia ja blebectomia, jossa on apikaalinen pleurectomia, ovat verrattavissa vaikean tai toistuvan pneumothoraksin hoidossa, ja niitä pidetään hoidon peruspilarina. Videoavusteinen thorakoskooppinen leikkaus (VAT) on suositeltu kirurginen menetelmä uusiutuvan PSP:n hoitoon sen minimaalisen invasiivisuuden ja alhaisen sairastuvuuden vuoksi, mikä sisältää lyhyemmän sairaalahoidon pituuden, vähemmän postoperatiivista kipua ja leikkauksen jälkeisiä keuhkojen toimintahäiriöitä. Leikkauksen jälkeisen toistuvan ilmarintakehän esiintymistiheys VAT-toimenpiteen jälkeen on kuitenkin suurempi kuin tavanomaisessa avoimessa rintakehän torakotomiassa, ja raportoituja on alle 1 prosentti. Tämä arvonlisäveron taajuus vaihtelee 9,5 prosentista 24,5 prosenttiin. Siksi, kun käytetään vähemmän invasiivista lähestymistapaa, tämä on tasapainotettava toistumisasteen lievään kasvuun nähden.

Mahdollisia riskitekijöitä toistuvalle ilmarintalle arvonlisäveron jälkeen ovat niittilinjan vuoto, huomaamatta jääneet tai piilossa olevat rakkulat, härkärappeuma, epätäydellinen rakkuloiden resektio, emfyseemattiset muutokset leikatulla alueella ja viskeraalinen keuhkopussin vaurio toimenpiteiden aikana6. Leikkauksen jälkeisen uusiutumisen minimoimiseksi otettiin käyttöön muita ehkäiseviä toimenpiteitä apikaalisen pleurektomian lisäksi, kuten kemiallinen8,9 ja mekaaninen pleurodeesi, fibriiniliima, verkkopäällystys tai näiden toimenpiteiden yhdistelmä (esim. fibriiniliima verkkopeitolla). BTS-ohjeessa mainitun apikaalisen keuhkopussin poiston lisäksi tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa muuta ratkaisevaa lisämenettelyä, jota olisi pidetty osana tavanomaista hoitoa, mikä vaatisi lisätutkimuksia.

Kemiallinen pleurodeesi tuottaa erinomaisen onnistumisprosentin leikkauksen jälkeisen toistuvan pneumotoraksin minimoinnissa. Se on yksinkertainen ja sitä pidetään kustannustehokkaana menetelmänä. Täydellinen keuhkopussin symfyysi voi kuitenkin heikentää potilaan keuhkojen toimintaa ja joskus aiheuttaa kroonista rintakipua. Pleurectomia lisää myös leikkauksen jälkeisen verenvuodon riskiä, ​​mikä johtaa pidempään rintaputken asettamiseen ja fibrothoraksiin, mikä voi olla haastavaa tulevalle rintakehäleikkaukselle.

Apikaalinen pleurectomia on yksi yleisimmin käytetyistä toimenpiteistä sen turvallisuuden ja toteutettavuuden vuoksi. Se johtaa viskeraalisen ja parietaalisen keuhkopussin väliseen tarttumiseen, mikä estää leikkauksen jälkeisen pneumotoraksin uusiutumisen. Systeemisen tarkastelun mukaan mekaaninen apikaalinen pleurectomia osoittaa vertailukelpoisia tuloksia yhden vuoden leikkauksen jälkeisen uusiutuvan pneumothoraksin suhteen apikaalisena pleurectomiana thorakoskooppisen niittyn blebectomian/bullektomian jälkeen (p-arvo 0,821). Se tuottaa kuitenkin vähemmän jäljelle jäävää rintakipua ja alhaisempaa hemothoraxia kuin apikaalinen pleurectomia.

Verkkopeiton suosio kasvaa, koska se vähentää leikkauksen jälkeistä toistuvaa ilmarintaa, leikkauksen jälkeistä verenvuotoa ja postoperatiivista kipua16 verrattuna muihin lisätoimenpiteisiin, kuten apikaaliseen pleurectomiaan. Huolimatta siitä, että sekä apikaalisella pleurectomialla että verkkopeitolla on vertailukelpoinen tulos leikkauksen jälkeisen toistuvan pneumotoraksin ehkäisyssä, mekaanisen apikaalisen pleurectomian suorittaneiden potilaiden jäännöskipu oli voimakkaampaa kuin ne, joilla oli verkkopeitto. Aiemmassa tutkimuksessa havaittiin, että imeytyvän verkon käyttö niittilinjan peittämiseen blebectomian/bullektomian jälkeen voi merkittävästi vähentää leikkauksen jälkeistä ilmarintaa uusiutumisasteella 2,6 % verrattuna 9,5 %:iin potilailla, jotka saivat VATS-leikkauksen pelkän blebectomian/bullektomian jälkeen. Myös aikaisemmat tutkimukset osoittavat samanlaisia ​​leikkaustuloksia.

Lisämekaaninen pleurodeesi sen jälkeen, kun niittilinja on peitetty imeytyvällä selluloosaverkolla ja fibriiniliimalla, voi myös merkittävästi alentaa leikkauksen jälkeisen pneumotoraksin uusiutumistiheyttä 4,0 %:lla.

Leikkauksen jälkeinen 1 vuoden uusiutumisaste oli 9,5 % fibriiniliimalla imeytyvän verkon ryhmässä ja 10,7 % mekaanisen pleurodeesin ryhmässä.

Kuten edellisissä kappaleissa osoitettiin, verkon peittoa lisätekniikoiden, kuten fibriiniliiman, kanssa tai ilman, on käytetty lukuisissa prospektiivisissä ja retrospektiivisissä tutkimuksissa viskeraalisen keuhkopussin ja symfyysivaikutusten vahvistamiseksi leikkauksen jälkeisen toistuvan pneumotoraksin estämiseksi. Kuitenkin, koska sen käyttö on rajoitettua Thaimaan kliinisessä käytännössä, tämän kirurgisen tekniikan tehokkuudesta leikkauksen jälkeisen toistuvan ilmarintakehän ehkäisyssä on kuitenkin vähän tietoa. Siksi tavoitteemme on suorittaa prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu koe (pilottitutkimus) selvittääksemme, onko verkon käyttö lisätoimenpiteenä tehokkaampaa kuin perinteinen tekniikka, eli apikaalinen pleurectomia, leikkauksen jälkeisen toistuvan pneumotoraksin estämisessä. PSP-potilaat, joille tehtiin videoavusteinen torakoskooppinen blebectomy/bullektomia.

Perustelut:

Tavanomaisessa hoidossa potilaille, joilla on diagnosoitu PSP ja jotka täyttivät kirurgisen hoidon kriteerit Maharaj Nakorn Chiangmai -sairaalassa, suoritetaan blebectomy tai bullectomy apikaalisella pleurectomialla videoavusteisella torakoskooppisella lähestymistavalla. Verkkopeiton käyttö ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä on edelleen harvinaista Maharaj Nakorn Chiangmain sairaalassa, samoin kuin useimmissa sairaaloissa kaikkialla Thaimaassa. Tämä eroaa Japanista, Koreasta tai Taiwanista, joissa verkkopeiton käyttö leikkauksen jälkeisen pneumotoraksin estämiseksi on tuottanut suotuisia tuloksia. Tämän seurauksena Thaimaassa ei ole vieläkään tehty paljon tutkimuksia, jotka arvioivat verkon tehokkuutta leikkauksen jälkeisen pneumotoraksin ehkäisyssä verrattuna hoitostandardiin, joka on apikaalinen pleurectomia. Siksi tutkija on motivoitunut tekemään tämän tutkimuksen verkon tehokkuuden arvioimiseksi. Toistaiseksi verkko ei pysty jakamaan varoja potilaan terveydenhuollon kattavuuden mukaisesti. Tästä syystä tämän tutkimustutkimuksen suorittaminen edellyttää rahoituspyyntöjä. Jos tulokset osoittautuvat merkittäviksi, se voitaisiin myöhemmin ottaa käyttöön vaihtoehtona tai jopa standardihoitona PSP-potilaille, jotka olivat Maharaj Nakorn Chiangmain sairaalan kirurgisia ehdokkaita. Lisäksi tämän hoidon varat, joka sisältää verkon kustannukset, voitaisiin mahdollisesti vähentää potilaiden terveydenhuollon kattavuudesta.

Tavoitteet:

• Määritä leikkauksen jälkeisen toistuvan pneumotoraksin esiintyvyys vuoden sisällä videoavusteisen thorakoskooppisen blebectomian/bullektomian jälkeen joko apikaalisella pleurectomialla tai osittain imeytyvällä verkolla.
• Arvioi tehokkuus leikkauksen jälkeisen uusiutuvan pneumotoraksin ehkäisyssä videoavusteisen torakoskooppisen blebectomian/bullektomian jälkeen joko apikaalisella pleurectomialla tai osittain imeytyvällä verkolla.
• Vertaa näiden kahden kirurgisen tekniikan perioperatiivisia ja postoperatiivisia tuloksia sekä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.