気胸の再発を比較する研究:原発性自然気胸における吸収性メッシュと胸膜切除術。

背景/文献レビュー:

原発性自然気胸（PSP）は、通常若い患者に発生する最も一般的な呼吸器疾患の 1 つです。 深刻な病気ではありませんが、再発率が 17 ～ 54% と高いため憂慮すべき病気です。 PSP の初期管理は胸腔ドレナージ胸腔ドレナージによる胸腔ドレナージです。 胸腔チューブ挿入後（5 日以上）持続的な空気漏れがある場合、または再発性気胸がある場合は、外科的介入が必要です。

自然気胸に関する英国胸部外科（BTS）のガイドラインによると、開胸術とビデオ支援開胸術から心尖胸膜摘出術を伴う疱疹切除術はいずれも困難または再発性気胸の治療に匹敵し、治療の主流とみなされています。 ビデオ支援胸腔鏡手術（VAT）は、その侵襲性が最小限であり、入院期間が短く、術後の痛みや術後の肺機能障害が少ないなど、罹患率が低いため、再発PSPの治療に好ましい手術方法です。 しかし、VAT 処置後の術後再発気胸の頻度は従来の開胸術よりも高く、その報告は 1% 未満です。 VAT の頻度は 9.5 パーセントから 24.5 パーセントの範囲です。 したがって、侵襲性の低いアプローチを採用する場合は、再発率のわずかな増加とバランスを取る必要があります。

VAT 後の再発性気胸の危険因子としては、ステープルラインの漏れ、水疱の見逃しまたは隠蔽、水疱の変性、水疱の不完全な切除、切除領域の気腫性変化、手術中の内臓胸膜損傷などが挙げられます6。 術後の再発を最小限に抑えるために、心尖胸膜切除術に加えて、化学的胸膜癒着術 8,9 や機械的胸膜癒着術、フィブリン糊、メッシュカバー、またはこれらの手段の組み合わせ（例、メッシュカバーを備えたフィブリン糊）などの他の予防手段が導入されました。 しかし、BTSガイドラインで言及されている心尖胸膜切除術を除けば、現時点では標準治療の一部として考慮されている決定的な追加手術はなく、さらなる研究が必要です。

化学的胸膜癒着術は、術後の再発性気胸を最小限に抑える上で優れた成功率をもたらします。 シンプルであり、費用対効果の高い方法と考えられています。 ただし、完全な胸膜結合は患者の肺機能を損ない、慢性的な胸痛を引き起こす場合があります。 また、胸膜摘出術は術後出血のリスクを高め、胸腔チューブの挿入期間や線維胸の期間が長くなり、将来の胸部手術にとって困難になる可能性があります。

心尖胸膜切除術は、その安全性と実行可能性により、最も広く使用されている手術の 1 つです。 これにより内臓胸膜と壁側胸膜が癒着し、術後の気胸の再発が防止されます。 系統的レビューによると、機械的心尖胸膜切除術は、術後1年再発気胸に関して、胸腔鏡下ステープル式胆嚢摘出術/胆嚢摘出術後の心尖胸膜摘出術と同等の結果を示します(p値0.821)。 ただし、心尖胸膜切除術よりも残存する胸痛が少なく、血胸の発生率も低くなります。

メッシュ被覆は、心尖胸膜摘出術などの他の付加的処置と比較して、術後の再発性気胸、術後出血、術後疼痛が軽減されるため、人気が高まっています16。 心尖胸膜切除術とメッシュ被覆術の両方が、術後再発性気胸の予防において同等の結果をもたらすという事実にもかかわらず、機械的心尖胸膜切除術を受けた患者は、メッシュ被覆術を受けた患者よりも重度の残存疼痛を経験しました。 以前の研究では、疱疹切除術/胆嚢摘出術後にステープルラインをカバーする吸収性メッシュを使用すると、術後気胸の再発率が 2.6% と大幅に減少することがわかりました。これに対し、疱疹切除術/胆嚢摘出術のみ後に VATS を受けた患者の再発率は 9.5% でした。 以前の研究でも同様の手術結果が示されています。

ステープルラインを吸収性セルロースメッシュとフィブリン接着剤で覆った後に追加の機械的胸膜癒着術を行うと、術後気胸の再発率を大幅に低下させることができ、再発率は4.0%です。

術後 1 年再発率は、フィブリン接着剤を使用した吸収性メッシュ群では 9.5%、機械的胸膜癒着術群では 10.7% でした。

前の段落で実証したように、フィブリン接着剤などの追加技術の有無にかかわらず、メッシュ被覆は、術後の再発性気胸を防ぐために内臓胸膜と結合の効果を強化するために、数多くの前向き研究および後ろ向き研究で利用されてきました。 しかし、タイの臨床現場での応用が限られているため、術後の再発性気胸の予防におけるこの外科技術の有効性に関する情報は不足しています。 そこで我々は、従来の心尖部胸膜切除術よりもメッシュの追加手術が、術後再発性気胸の予防に有効であるかどうかを前向きランダム化比較試験（パイロットスタディ）で検討することを目標としています。ビデオ支援胸腔鏡下胆嚢摘出術/胆嚢摘出術を受けたPSP患者。

理論的根拠:

マハラジ・ナコーン・チェンマイ病院での外科的治療の基準を満たしたPSPと診断された患者の標準治療では、胸腔鏡下ビデオ支援による胸腔摘出術または心尖胸膜摘出術を伴う嚢摘出術が行われる。 予防策としてメッシュを使用することは、マハラジ ナコーン チェンマイ病院だけでなく、タイ全土のほとんどの病院でも依然として珍しいことです。 これは、術後の気胸を防ぐためにメッシュカバーを使用することで良好な結果が得られている日本、韓国、台湾とは対照的です。 その結果、標準治療である心尖胸膜切除術と比較して、タイでは術後気胸予防におけるメッシュの有効性を評価する研究はまだ多く行われていません。 したがって、研究者はメッシュの有効性を評価するためにこの研究を実行することに意欲を持っています。 現時点では、メッシュは患者の医療保険に応じて資金を分配することができないままである。 そのため、この調査研究を実施するには資金要請が必要となります。 結果が有意であることが証明されれば、その後、マハラジ・ナコーン・チェンマイ病院の手術候補者だったPSP患者の代替治療として実施されるか、あるいは標準治療となる可能性さえある。 さらに、メッシュの費用を含むこの治療費は、患者の医療保険から差し引かれる可能性があります。

目的:

• 心尖胸膜切除術または部分吸収性メッシュによるビデオ支援胸腔鏡下胆嚢切除術/胆嚢切除術後の 1 年以内の術後再発気胸の発生率を判定します。
• 心尖胸膜切除術または部分吸収性メッシュによるビデオ支援胸腔鏡下胆嚢摘出術/胆嚢摘出術後の術後再発気胸の予防効果を評価します。
• これら 2 つの手術法の周術期および術後の転帰、および術後の合併症を比較する。