Studie sammenligner Pneumothorax-residiv: Absorbable Mesh vs. Pleurectomy i Primær Spontaneous Pneumothorax.

Bakgrunn/litteraturgjennomgang:

Primær spontan pneumothorax (PSP) er en av de vanligste respiratoriske tilstandene som vanligvis oppstår hos unge pasienter. Selv om den ikke er en alvorlig sykdom, er den bekymringsfull på grunn av den høye tilbakefallsfrekvensen, fra 17 til 54 %. Innledende behandling for PSP er pleural drenasje ved aspirasjon av thoraxtube thoracostomi. Kirurgisk inngrep er nødvendig hvis det var vedvarende luftlekkasje (mer enn eller lik 5 dager) etter innsetting av brystsonde eller tilbakevendende pneumothorax.

I følge British Thoracic Surgery (BTS)-retningslinjen for spontan pneumotoraks, er både åpen thorakotomi og videoassistert thorakotomi til blebektomi med apikal pleurektomi sammenlignbare ved behandling av vanskelig eller tilbakevendende pneumothorax og anses som en bærebjelke i behandlingen. Videoassistert thorakoskopisk kirurgi (VAT) er en foretrukket kirurgisk metode for behandling av tilbakefall av PSP på grunn av dens minimale invasivitet og lave sykelighet, som inkluderer kortere lengde på sykehusopphold, mindre postoperativ smerte og postoperativ lungedysfunksjon. Hyppigheten av postoperativ residiverende pneumotoraks etter MVA-prosedyre er imidlertid høyere enn for en konvensjonell åpen torakotomi, med rapporter på mindre enn 1 prosent. Denne frekvensen for moms varierer fra 9,5 prosent til 24,5 prosent. Derfor, når du bruker en mindre invasiv tilnærming, må dette balanseres mot den svake økningen i tilbakefallsfrekvensen.

De mulige risikofaktorene for tilbakevendende pneumothorax etter merverdiavgift inkluderer lekkasje av stiftlinje, oversett eller skjulte blebs, bullae degenerasjon, ufullstendig reseksjon av blebs, emfysematøse endringer i det reseksjonerte området og visceral pleuraskade under prosedyrer6. For å minimere postoperativt tilbakefall, ble andre forebyggende tiltak introdusert i tillegg til apikal pleurektomi, slik som kjemisk 8,9 og mekanisk pleurodesis, fibrinlim, mesh-dekning eller en kombinasjon av disse tiltakene (f.eks. fibrinlim med mesh-dekning). Men bortsett fra apikal pleurektomi, som er nevnt i BTS-retningslinjen, er det foreløpig ingen annen avgjørende tilleggsprosedyre som har blitt vurdert som en del av standardbehandlingen, noe som krever ytterligere forskning.

Kjemisk pleurodese gir en utmerket suksessgrad for å minimere postoperativ tilbakevendende pneumothorax. Det er enkelt og anses som en kostnadseffektiv metode. Imidlertid kan fullstendig pleural symfyse svekke en pasients lungefunksjon og noen ganger produsere kroniske brystsmerter. Pleurektomi øker også risikoen for postoperativ blødning, noe som resulterer i en lengre periode med innsetting av brystrør og fibrotorax, noe som kan være utfordrende for fremtidig thoraxkirurgi.

Apikal pleurektomi er en av de mest brukte prosedyrene på grunn av dens sikkerhet og gjennomførbarhet. Det resulterer i adhesjon mellom visceral og parietal pleura, og forhindrer tilbakefall av postoperativ pneumothorax. I følge systemisk oversikt viser mekanisk apikal pleurektomi sammenlignbare resultater når det gjelder 1-års postoperativ residiv pneumothorax som apikal pleurektomi etter torakoskopisk stiftet blebektomi/bullektomi (p-verdi på 0,821). Det gir imidlertid mindre gjenværende brystsmerter og en lavere frekvens av hemothorax enn apikal pleurektomi.

Nettingdekning øker i popularitet på grunn av reduksjonen i postoperativ tilbakevendende pneumothorax, postoperativ blødning og postoperativ smerte16, sammenlignet med andre additive prosedyrer, inkludert apikal pleurektomi. Til tross for at både apikal pleurektomi og mesh-dekning har et sammenlignbart resultat for å forhindre postoperativ residiverende pneumothorax, opplevde pasienter som gjennomgikk mekanisk apikal pleurektomi mer alvorlige restsmerter enn de med mesh-dekning. Tidligere studie fant at bruk av absorberbart nett for stiftlinjedekning etter blebektomi/bullektomi kan redusere postoperativ pneumothorax signifikant med en residivrate på 2,6 %, sammenlignet med 9,5 % hos pasienter som mottok VATS etter blebektomi/bullektomi alene. De tidligere studiene viser også lignende kirurgiske utfall.

Ytterligere mekanisk pleurodese etter å ha dekket stiftelinjen med absorberbart cellulosenett og fibrinlim kan også redusere den tilbakevendende frekvensen av postoperativ pneumothorax betydelig, med en residivrate på 4,0 %.

Den postoperative 1-års residivfrekvensen var 9,5 % i gruppen med absorberbar netting med fibrinlim og 10,7 % i gruppen med mekanisk pleurodese.

Som vist i de foregående avsnittene, har mesh-dekning, med eller uten tilleggsteknikker som fibrinlim, blitt brukt i en rekke prospektive og retrospektive studier for å forsterke visceral pleura og symfyseale effekter for å forhindre postoperativ tilbakevendende pneumothorax. Men på grunn av den begrensede anvendelsen i thailandsk klinisk praksis, er informasjon om effektiviteten til denne kirurgiske teknikken for å forhindre postoperativ tilbakevendende pneumotoraks mangelfull. Derfor er målet vårt å gjennomføre en prospektiv randomisert kontrollert studie (pilotstudie) for å finne ut om bruken av mesh som en tilleggsprosedyre er mer effektiv enn den konvensjonelle teknikken, som er apikal pleurektomi, når det gjelder å forhindre postoperativ tilbakevendende pneumothorax i pasienter med PSP som gjennomgikk videoassistert torakoskopisk blebektomi/bullektomi.

Begrunnelse:

I standardbehandling for pasienter diagnostisert med PSP som oppfylte kriteriene for kirurgisk behandling ved Maharaj Nakorn Chiangmai sykehus, vil blebektomi eller bullektomi med apikal pleurektomi under videoassistert torakoskopisk tilnærming bli utført. Bruken av mesh-dekning som et forebyggende tiltak er fortsatt uvanlig på Maharaj Nakorn Chiangmai sykehus, så vel som på de fleste sykehus i hele Thailand. Dette står i motsetning til Japan, Korea eller Taiwan, hvor bruk av mesh-dekning for å forhindre postoperativ pneumothorax har gitt gunstige resultater. Som et resultat, sammenlignet med standarden for omsorg, som er apikal pleurektomi, er det fortsatt ikke mange studier gjort i Thailand for å vurdere effekten av mesh for å forhindre postoperativ pneumothorax. Derfor er forskeren motivert til å gjennomføre denne studien for å vurdere effekten av mesh. Foreløpig er nettet fortsatt ute av stand til å distribuere midler i samsvar med pasientens helsedekning. Som et resultat er det nødvendig med finansieringsforespørsler for å gjennomføre denne forskningsundersøkelsen. Skulle resultatene vise seg å være signifikante, kan det senere implementeres som et alternativ eller til og med bli en standardbehandling for pasienter med PSP som var kirurgiske kandidater ved Maharaj Nakorn Chiangmai sykehus. Videre vil midler til denne behandlingen, som inkluderer kostnaden for masken, muligens kunne trekkes fra pasientenes helsedekning.

Mål:

• Bestem forekomsten av postoperativ residiverende pneumothorax innen ett års tidsramme etter videoassistert torakoskopisk blebektomi/bullektomi med enten apikal pleurektomi eller delvis absorberbar mesh.
• Vurder effekten av å forhindre postoperativ residiv pneumothorax etter videoassistert thorakoskopisk blebektomi/bullektomi med enten apikal pleurektomi eller delvis absorberbart mesh.
• For å sammenligne de perioperative og postoperative resultatene, samt postoperative komplikasjoner, av disse to kirurgiske teknikkene.