A tanulmány összehasonlítja a pneumothorax kiújulását: felszívódó háló vs. pleurectomia primer spontán pneumothoraxban.

Háttér/irodalmi áttekintés:

Az elsődleges spontán pneumothorax (PSP) az egyik leggyakoribb légúti betegség, amely általában fiatal betegeknél fordul elő. Bár nem súlyos betegség, aggodalomra ad okot, mert magas, 17 és 54% között fordul elő kiújulási aránya. A PSP kezdeti kezelése a mellkasi cső thoracostomiájának aspirációjával történő pleurális elvezetés. Sebészeti beavatkozásra van szükség, ha a mellkasi szonda behelyezése vagy ismétlődő pneumothorax után tartós levegőszivárgás (több mint 5 napig) volt.

A British Thoracic Surgery (BTS) spontán pneumothoraxra vonatkozó iránymutatása szerint mind a nyílt thoracotomia, mind a video-asszisztált thoracotomia és az apikális pleurectomiával végzett blebectomia összehasonlítható a nehéz vagy visszatérő pneumothorax kezelésében, és a kezelés alappillére. A video-asszisztált thoracoscopic műtét (VAT) egy előnyben részesített sebészeti módszer a kiújuló PSP kezelésére minimális invazivitása és alacsony morbiditása miatt, amely magában foglalja a rövidebb kórházi tartózkodási időt, a kisebb posztoperatív fájdalmat és a posztoperatív pulmonalis diszfunkciót. Azonban a műtét utáni visszatérő pneumothorax gyakorisága az áfa-eljárást követően magasabb, mint a hagyományos nyitott thoracotomia esetében, és kevesebb, mint 1 százalékról számoltak be. Ez az áfa gyakorisága 9,5 százalék és 24,5 százalék között mozog. Ezért, ha kevésbé invazív megközelítést alkalmazunk, ezt egyensúlyba kell hozni a kiújulási arány enyhe növekedésével.

Az áfa utáni visszatérő pneumothorax lehetséges kockázati tényezői közé tartozik a kapocsvezeték szivárgása, a figyelmen kívül hagyott vagy rejtett hólyagok, a bikák degenerációja, a hólyagok hiányos reszekciója, a reszekált területen kialakuló emphysemás változások és a visceralis pleura károsodása az eljárások során6. A posztoperatív recidíva minimalizálása érdekében az apikális pleurectomián kívül más megelőző intézkedéseket is bevezettek, mint például a kémiai8,9 és a mechanikus pleurodézist, a fibrin ragasztót, a hálós burkolatot vagy ezek kombinációját (pl. fibrin ragasztó hálóval). A BTS-irányelvben említett apikális pleurectomián kívül azonban jelenleg nincs más meggyőző kiegészítő eljárás, amelyet a standard kezelés részének tekintettek volna, és amely további kutatást igényelne.

A kémiai pleurodézis kiváló sikerarányt biztosít a posztoperatív recidív pneumothorax minimalizálásában. Ez egyszerű és költséghatékony módszernek tekinthető. A teljes pleurális szimfízis azonban károsíthatja a páciens tüdőfunkcióját, és néha krónikus mellkasi fájdalmat okozhat. A pleurectomia növeli a posztoperatív vérzés kockázatát is, ami hosszabb ideig tartó mellkasi tubus behelyezést és fibrothoraxot eredményez, ami kihívást jelenthet a jövőbeli mellkasi műtéteknél.

Az apikális pleurectomia biztonságossága és megvalósíthatósága miatt az egyik legszélesebb körben alkalmazott eljárás. Adhéziót eredményez a visceralis és a parietalis pleura között, megakadályozva a posztoperatív pneumothorax kiújulását. A szisztémás áttekintés szerint a mechanikus apikális pleurectomia összehasonlítható eredményeket mutat az 1 éves posztoperatív recidíva pneumothorax tekintetében, mint a thoracoscopos kapcsos blebectomia/bullectómia után (p-érték 0,821). Mindazonáltal kevesebb mellkasi fájdalmat okoz, és alacsonyabb a hemothorax aránya, mint az apikális pleurectomia.

A hálófedés egyre népszerűbb a posztoperatív visszatérő pneumothorax, a posztoperatív vérzés és a posztoperatív fájdalom csökkenése miatt16, összehasonlítva más additív eljárásokkal, beleértve az apikális pleurectomiát is. Annak ellenére, hogy mind az apikális pleurectomia, mind a hálófedettség hasonló eredménnyel jár a posztoperatív recidív pneumothorax megelőzésében, a mechanikus apikális pleurectomián átesett betegek súlyosabb reziduális fájdalmat tapasztaltak, mint a hálófedéssel rendelkezők. Egy korábbi tanulmány azt találta, hogy a felszívódó háló használata a kapocsvonal lefedésére blebectomia/bullectomia után jelentősen csökkentheti a posztoperatív pneumothoraxot, 2,6%-os kiújulási rátával, szemben azoknál a betegeknél, akik csak blebectomia/bullectomia után VATS-t kaptak, 9,5%. A korábbi tanulmányok is hasonló műtéti eredményeket mutatnak.

A kapocsvonal felszívódó cellulóz hálóval és fibrin ragasztóval való lefedése után végzett további mechanikai pleurodézis szintén jelentősen csökkentheti a posztoperatív pneumothorax kiújulási arányát, 4,0%-os kiújulási arány mellett.

A posztoperatív 1 éves recidíva aránya 9,5% volt a fibrin ragasztóval felszívódó hálós csoportban és 10,7% a mechanikus pleurodesis csoportban.

Amint az előző bekezdésekben bemutatásra került, a hálófedést, további technikákkal, például fibrin ragasztóval vagy anélkül, számos prospektív és retrospektív vizsgálatban alkalmazták a zsigeri mellhártya és a szimfizeális hatások megerősítésére a műtét utáni ismétlődő pneumothorax megelőzése érdekében. A thai klinikai gyakorlatban való korlátozott alkalmazása miatt azonban kevés információ áll rendelkezésre ennek a műtéti technikának a posztoperatív kiújuló pneumothorax megelőzésében való hatékonyságáról. Ezért célunk egy prospektív randomizált, kontrollált vizsgálat (pilot vizsgálat) lefolytatása annak megállapítására, hogy a háló kiegészítő eljárásként történő alkalmazása hatékonyabb-e a hagyományos technikánál, az apikális pleurectomiánál a posztoperatív kiújuló pneumothorax megelőzésében. PSP-ben szenvedő betegek, akik video-asszisztált thoracoscopos blebectomián/bullektómián estek át.

Indoklás:

A Maharaj Nakorn Chiangmai Kórházban végzett sebészeti kezelés kritériumainak megfelelő PSP-vel diagnosztizált betegek standard ellátása során blebectomiát vagy bullectomiát apikális pleurectomiával végeznek video-asszisztált thoracoscopos megközelítéssel. A hálós lefedettség megelőző intézkedésként történő alkalmazása továbbra sem gyakori a Maharaj Nakorn Chiangmai Kórházban, valamint Thaiföld legtöbb kórházában. Ez ellentétben áll Japánnal, Koreával vagy Tajvannal, ahol a posztoperatív pneumothorax megelőzésére szolgáló hálós fedés alkalmazása kedvező eredményeket hozott. Ennek eredményeként a standard ellátáshoz, azaz az apikális pleurectomiához képest még mindig nem sok tanulmány készült Thaiföldön a háló hatékonyságának felmérésére a posztoperatív pneumothorax megelőzésében. Ezért a kutató motivált a vizsgálat elvégzésére a háló hatékonyságának felmérése érdekében. A háló egyelőre továbbra sem képes a beteg egészségügyi ellátásának megfelelő pénzeszközök elosztására. Ennek eredményeként finanszírozási kérelmek szükségesek a kutatás elvégzéséhez. Ha az eredmények jelentősnek bizonyulnak, a későbbiekben alternatív megoldásként, vagy akár standard kezeléssé is válhat a Maharaj Nakorn Chiangmai kórházban műtétre váró PSP-ben szenvedő betegeknél. Ezen túlmenően, az erre a kezelésre fordított összeget, amely magában foglalja a háló költségeit is, esetleg levonhatják a betegek egészségügyi ellátásából.

Célok:

• Határozza meg a posztoperatív recidiváló pneumothorax előfordulási gyakoriságát egy éven belül video-asszisztált thoracoscopos blebectomia/bullectomia után, akár apikális pleurectomiával, akár részben felszívódó hálóval.
• Mérje fel a posztoperatív kiújuló pneumothorax megelőzésének hatékonyságát video-asszisztált thoracoscopos blebectomia/bullectomia után, akár apikális pleurectomiával, akár részben felszívódó hálóval.
• Összehasonlítani e két műtéti technika perioperatív és posztoperatív kimenetelét, valamint a posztoperatív szövődményeket.