Badanie porównuje nawrót odmy opłucnowej: siatka wchłanialna z pleurektomią w przypadku pierwotnej odmy spontanicznej.

Przegląd tła/literatury:

Pierwotna spontaniczna odma opłucnowa (PSP) jest jedną z najczęstszych chorób układu oddechowego, która zwykle występuje u młodych pacjentów. Chociaż nie jest to poważna choroba, jest niepokojąca ze względu na wysoki wskaźnik nawrotów, wynoszący od 17 do 54%. Początkowe leczenie PSP polega na drenażu opłucnej poprzez aspirację torakostomii przez rurkę klatki piersiowej. Interwencja chirurgiczna jest konieczna, jeśli po wprowadzeniu rurki do klatki piersiowej lub nawracającej odmie opłucnowej utrzymuje się wyciek powietrza (dłuższy lub równy 5 dni).

Zgodnie z wytycznymi brytyjskiej chirurgii klatki piersiowej (BTS) dotyczącymi samoistnej odmy opłucnowej, zarówno otwarta torakotomia, jak i torakotomia wspomagana wideo do blebektomii z wycięciem opłucnej wierzchołkowej są porównywalne w leczeniu trudnej lub nawracającej odmy opłucnowej i uważane za podstawę leczenia. Chirurgia torakoskopowa wspomagana wideo (VAT) jest preferowaną metodą chirurgiczną w leczeniu nawrotowego PSP ze względu na minimalną inwazyjność i niską zachorowalność, która obejmuje krótszy czas pobytu w szpitalu, mniejszy ból pooperacyjny i pooperacyjną dysfunkcję płuc. Jednak częstość występowania nawracającej odmy pooperacyjnej po zabiegu VAT jest większa niż w przypadku konwencjonalnej otwartej torakotomii i wynosi mniej niż 1%. Częstotliwość ta dla podatku VAT waha się od 9,5% do 24,5%. Dlatego też, stosując mniej inwazyjne podejście, należy to uwzględnić w kontekście niewielkiego wzrostu częstości nawrotów.

Do możliwych czynników ryzyka nawrotowej odmy opłucnowej po VAT zalicza się nieszczelność zszywek, przeoczone lub ukryte pęcherzyki, zwyrodnienie pęcherzy, niepełną resekcję pęcherzyków, zmiany rozedmowe w obszarze resekcji oraz uszkodzenie opłucnej trzewnej podczas zabiegów6. Aby zminimalizować ryzyko nawrotu pooperacyjnego, oprócz pleurektomii wierzchołkowej wprowadzono inne środki zapobiegawcze, takie jak pleurodeza chemiczna8,9 i mechaniczna, klej fibrynowy, pokrycie siatki lub kombinacja tych środków (np. klej fibrynowy z pokryciem siatki). Jednakże poza pleurektomią wierzchołkową, o której mowa w wytycznych BTS, obecnie nie ma innej rozstrzygającej procedury dodatkowej, która zostałaby uznana za część standardowego leczenia, wymagającą dalszych badań.

Pleurodeza chemiczna zapewnia doskonałą skuteczność w minimalizowaniu nawracającej odmy pooperacyjnej. Jest to metoda prosta i uważana za opłacalną. Jednakże całkowite spojenie opłucnej może upośledzać czynność płuc pacjenta i czasami powodować przewlekły ból w klatce piersiowej. Pleurektomia zwiększa również ryzyko krwawienia pooperacyjnego, powodując dłuższy czas założenia rurki klatki piersiowej i włókniaka opłucnej, co może stanowić wyzwanie dla przyszłej chirurgii klatki piersiowej.

Pleurektomia wierzchołkowa jest jedną z najczęściej stosowanych procedur ze względu na jej bezpieczeństwo i wykonalność. Powoduje zrost pomiędzy opłucną trzewną a opłucną ciemieniową, zapobiegając nawrotom odmy pooperacyjnej. Według przeglądu systemowego, mechaniczna pleurektomia wierzchołkowa daje porównywalne wyniki pod względem nawrotu odmy opłucnowej w ciągu 1 roku po operacji, jak pleurektomia wierzchołkowa po torakoskopowej blebektomii/bullektomii ze zszywkami (wartość p 0,821). Jednakże powoduje mniejszy ból resztkowy w klatce piersiowej i mniejszą częstość występowania krwiaków w opłucnej niż pleurektomia wierzchołkowa.

Pokrycie siatką zyskuje na popularności ze względu na zmniejszenie częstości występowania nawracającej odmy opłucnowej pooperacyjnej, krwawień pooperacyjnych i bólu pooperacyjnego16 w porównaniu z innymi procedurami dodatkowymi, w tym wycięciem opłucnej wierzchołkowej. Pomimo faktu, że zarówno pleurektomia wierzchołkowa, jak i pokrycie siatką dają porównywalne wyniki w zapobieganiu nawrotowej odmie opłucnowej pooperacyjnej, pacjenci poddani mechanicznej pleurektomii wierzchołkowej odczuwali silniejszy ból resztkowy niż pacjenci z założeniem siatki. Poprzednie badanie wykazało, że zastosowanie wchłanialnej siatki do pokrycia zszywek po blebektomii/bullektomii może znacząco zmniejszyć pooperacyjną odmę opłucnową ze wskaźnikiem nawrotów wynoszącym 2,6% w porównaniu z 9,5% u pacjentów, którzy otrzymali VATS po samej blebektomii/bullektomii. Poprzednie badania również wykazały podobne wyniki leczenia chirurgicznego.

Dodatkowa pleurodeza mechaniczna po pokryciu linii zszywek wchłanialną siatką celulozową i klejem fibrynowym może również znacząco zmniejszyć częstość nawrotów odmy pooperacyjnej, z częstością nawrotów wynoszącą 4,0%.

Częstość nawrotów po 1 roku po operacji wyniosła 9,5% w grupie stosującej wchłanialną siatkę z klejem fibrynowym i 10,7% w grupie poddanej mechanicznej pleurodezie.

Jak wykazano w poprzednich akapitach, pokrycie siatką, z dodatkowymi technikami, takimi jak klej fibrynowy lub bez, zostało wykorzystane w licznych badaniach prospektywnych i retrospektywnych w celu wzmocnienia opłucnej trzewnej i spojenia spojeniowego, aby zapobiec nawracającej odmie opłucnowej pooperacyjnej. Jednak ze względu na ograniczone zastosowanie w tajskiej praktyce klinicznej, informacje dotyczące skuteczności tej techniki chirurgicznej w zapobieganiu nawrotom odmy pooperacyjnej są skąpe. Dlatego naszym celem jest przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania (badanie pilotażowe) w celu ustalenia, czy zastosowanie siatki jako zabiegu dodatkowego jest skuteczniejsze od techniki konwencjonalnej, jaką jest pleurektomia wierzchołkowa, w zapobieganiu pooperacyjnej nawrotowej odmie opłucnowej u chorych na pacjentów z PSP, którzy przeszli blebektomię/bullektomię torakoskopową wspomaganą wideo.

Racjonalne uzasadnienie:

W ramach standardowej opieki nad pacjentami ze zdiagnozowanym PSP, którzy spełnili kryteria leczenia operacyjnego w szpitalu Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital, zostanie wykonana blebektomia lub bullektomia z wycięciem pleurektomii wierzchołkowej z dostępu torakoskopowego wspomaganego wideo. Stosowanie osłony siatkowej jako środka zapobiegawczego jest rzadkością w szpitalu Maharaj Nakorn Chiangmai, a także w większości szpitali w całej Tajlandii. Stanowi to kontrast w porównaniu z Japonią, Koreą czy Tajwanem, gdzie zastosowanie siatki w celu zapobiegania odmie opłucnowej pooperacyjnej przyniosło korzystne rezultaty. W rezultacie, w porównaniu ze standardem leczenia, jakim jest pleurektomia wierzchołkowa, w Tajlandii nadal nie przeprowadzono wielu badań oceniających skuteczność siatki w zapobieganiu odmie opłucnowej pooperacyjnej. Dlatego badacz jest zmotywowany do przeprowadzenia niniejszego badania w celu oceny skuteczności siatki. Jak dotąd sieć nie jest w stanie dystrybuować środków zgodnie z zakresem ubezpieczenia pacjenta. W związku z tym w celu przeprowadzenia niniejszego badania badawczego wymagane są wnioski o finansowanie. Jeżeli wyniki okażą się znaczące, będzie można je następnie wdrożyć jako alternatywę lub nawet stać się standardowym leczeniem pacjentów z PSP, którzy byli kandydatami do operacji w szpitalu Maharaj Nakorn Chiangmai. Co więcej, środki na to leczenie, które obejmują koszt siatki, mogłyby ewentualnie zostać odliczone od ubezpieczenia zdrowotnego pacjentów.

Cele:

• Określić częstość występowania pooperacyjnej nawracającej odmy opłucnowej w okresie jednego roku po blebektomii/bullektomii torakoskopowej wspomaganej wideo z wycięciem pleurektomii wierzchołkowej lub częściowo wchłanialną siatką.
• Ocena skuteczności w zapobieganiu pooperacyjnej odmie opłucnowej nawrotowej po blebektomii/bullektomii torakoskopowej wspomaganej wideo za pomocą pleurektomii wierzchołkowej lub częściowo wchłanialnej siatki.
• Porównanie wyników okołooperacyjnych i pooperacyjnych, a także powikłań pooperacyjnych tych dwóch technik chirurgicznych.