Studie vergleicht Pneumothorax-Rezidive: Resorbierbares Netz vs. Pleurektomie bei primärem Spontanpneumothorax.

Hintergrund-/Literaturübersicht:

Der primäre Spontanpneumothorax (PSP) ist eine der häufigsten Atemwegserkrankungen, die meist bei jungen Patienten auftritt. Obwohl es sich nicht um eine schwere Erkrankung handelt, ist sie aufgrund der hohen Rezidivrate von 17 bis 54 % besorgniserregend. Die anfängliche Behandlung der PSP besteht in der Pleuradrainage durch Aspiration einer Thoraxdrainage. Ein chirurgischer Eingriff ist erforderlich, wenn nach dem Einsetzen der Thoraxdrainage oder einem wiederkehrenden Pneumothorax eine anhaltende Luftleckage (mehr als oder gleich 5 Tage) aufgetreten ist.

Gemäß der British Thoracic Surgery (BTS)-Leitlinie für Spontanpneumothorax sind sowohl die offene Thorakotomie als auch die videoassistierte Thorakotomie mit der Blebektomie mit apikaler Pleurektomie bei der Behandlung von schwierigem oder wiederkehrendem Pneumothorax vergleichbar und werden als Hauptbehandlungsgrundlage angesehen. Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VAT) ist aufgrund ihrer minimalen Invasivität und geringen Morbidität, zu der kürzere Krankenhausaufenthalte, weniger postoperative Schmerzen und postoperative Lungenfunktionsstörungen gehören, eine bevorzugte chirurgische Methode zur Behandlung von PSP-Rezidiven. Allerdings ist die Häufigkeit eines postoperativen Rezidivpneumothorax nach dem VAT-Verfahren höher als bei einer herkömmlichen offenen Thorakotomie, mit Berichten von weniger als 1 Prozent. Diese Häufigkeit für die Mehrwertsteuer liegt zwischen 9,5 Prozent und 24,5 Prozent. Daher muss bei einem weniger invasiven Ansatz dies gegen den leichten Anstieg der Rezidivrate abgewogen werden.

Zu den möglichen Risikofaktoren für einen wiederkehrenden Pneumothorax nach der Mehrwertsteuer zählen Leckagen der Klammernaht, übersehene oder verborgene Blasen, Bullae-Degeneration, unvollständige Resektion von Blasen, emphysematöse Veränderungen im resezierten Bereich und Schäden an der viszeralen Pleura während der Eingriffe6. Um postoperative Rezidive zu minimieren, wurden zusätzlich zur apikalen Pleurektomie weitere präventive Maßnahmen eingeführt, wie z. B. chemische8,9 und mechanische Pleurodese, Fibrinkleber, Netzabdeckung oder eine Kombination dieser Maßnahmen (z. B. Fibrinkleber mit Netzabdeckung). Abgesehen von der apikalen Pleurektomie, die in der BTS-Leitlinie erwähnt wurde, gibt es jedoch derzeit keinen weiteren schlüssigen zusätzlichen Eingriff, der als Teil der Standardbehandlung in Betracht gezogen wurde, sodass weitere Untersuchungen erforderlich sind.

Die chemische Pleurodese bietet eine hervorragende Erfolgsquote bei der Minimierung des postoperativen Rezidivpneumothorax. Es ist einfach und gilt als kostengünstige Methode. Eine vollständige Pleurasymphyse kann jedoch die Lungenfunktion eines Patienten beeinträchtigen und manchmal zu chronischen Brustschmerzen führen. Eine Pleurektomie erhöht auch das Risiko postoperativer Blutungen, was zu einer längeren Zeitspanne für die Einführung einer Thoraxdrainage und einem Fibrothorax führt, was für zukünftige Thoraxoperationen eine Herausforderung darstellen könnte.

Die apikale Pleurektomie ist aufgrund ihrer Sicherheit und Durchführbarkeit eines der am weitesten verbreiteten Verfahren. Dies führt zu einer Adhäsion zwischen der viszeralen und parietalen Pleura und verhindert so das Wiederauftreten eines postoperativen Pneumothorax. Laut systemischer Überprüfung zeigt die mechanische apikale Pleurektomie hinsichtlich des 1-Jahres-postoperativen Rezidivpneumothorax vergleichbare Ergebnisse wie die apikale Pleurektomie nach thorakoskopischer Staplerblebektomie/Bullektomie (p-Wert von 0,821). Allerdings verursacht sie weniger verbleibende Brustschmerzen und eine geringere Hämothoraxrate als die apikale Pleurektomie.

Die Netzabdeckung erfreut sich zunehmender Beliebtheit, da sie im Vergleich zu anderen additiven Verfahren, einschließlich der apikalen Pleurektomie, den postoperativen rezidivierenden Pneumothorax, die postoperativen Blutungen und die postoperativen Schmerzen reduziert16. Trotz der Tatsache, dass sowohl die apikale Pleurektomie als auch die Netzabdeckung ein vergleichbares Ergebnis bei der Verhinderung eines postoperativen wiederkehrenden Pneumothorax haben, hatten Patienten, die sich einer mechanischen apikalen Pleurektomie unterzogen, stärkere Restschmerzen als diejenigen mit Netzabdeckung. Frühere Studien ergaben, dass die Verwendung eines resorbierbaren Netzes zur Abdeckung der Klammerlinie nach einer Blebektomie/Bullektomie den postoperativen Pneumothorax mit einer Rezidivrate von 2,6 % deutlich verringern kann, verglichen mit 9,5 % bei Patienten, die nach einer Blebektomie/Bullektomie allein eine VATS erhielten. Auch die bisherigen Studien zeigen ähnliche Operationsergebnisse.

Durch eine zusätzliche mechanische Pleurodese nach Abdeckung der Klammerlinie mit resorbierbarem Zellulosenetz und Fibrinkleber kann die Rezidivrate des postoperativen Pneumothorax mit einer Rezidivrate von 4,0 % ebenfalls deutlich gesenkt werden.

Die postoperative 1-Jahres-Rezidivrate betrug 9,5 % in der Gruppe mit resorbierbarem Netz mit Fibrinkleber und 10,7 % in der Gruppe mit mechanischer Pleurodese.

Wie in den vorangehenden Absätzen gezeigt, wurde die Netzabdeckung mit oder ohne zusätzliche Techniken wie Fibrinkleber in zahlreichen prospektiven und retrospektiven Studien eingesetzt, um die viszerale Pleura- und Symphyseneffekte zu verstärken und so einen postoperativen wiederkehrenden Pneumothorax zu verhindern. Aufgrund der begrenzten Anwendung in der thailändischen klinischen Praxis liegen jedoch nur wenige Informationen über die Wirksamkeit dieser chirurgischen Technik bei der Verhinderung eines postoperativen rezidivierenden Pneumothorax vor. Daher ist es unser Ziel, eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie (Pilotstudie) durchzuführen, um festzustellen, ob die Verwendung von Netzen als zusätzliches Verfahren wirksamer ist als die herkömmliche Technik, die apikale Pleurektomie, im Hinblick auf die Verhinderung eines postoperativen rezidivierenden Pneumothorax Patienten mit PSP, die sich einer videoassistierten thorakoskopischen Blebektomie/Bullektomie unterzogen haben.

Begründung:

Als Standardversorgung für Patienten mit PSP-Diagnose, die die Kriterien für eine chirurgische Behandlung im Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital erfüllen, wird eine Blebektomie oder Bullektomie mit apikaler Pleurektomie im Rahmen eines videoassistierten thorakoskopischen Ansatzes durchgeführt. Der Einsatz von Netzabdeckungen als vorbeugende Maßnahme ist im Maharaj Nakorn Chiangmai Hospital sowie in den meisten Krankenhäusern in ganz Thailand nach wie vor ungewöhnlich. Dies steht im Gegensatz zu Japan, Korea oder Taiwan, wo der Einsatz einer Netzabdeckung zur Verhinderung eines postoperativen Pneumothorax zu günstigen Ergebnissen geführt hat. Daher gibt es in Thailand im Vergleich zur Standardversorgung, der apikalen Pleurektomie, immer noch nicht viele Studien zur Bewertung der Wirksamkeit von Netzen bei der Prävention eines postoperativen Pneumothorax. Daher ist der Forscher motiviert, diese Studie durchzuführen, um die Wirksamkeit von Netzen zu bewerten. Bisher ist das Netzwerk nicht in der Lage, die Mittel entsprechend der Krankenversicherung des Patienten zu verteilen. Für die Durchführung dieser Forschungsuntersuchung sind daher Förderanträge erforderlich. Sollten sich die Ergebnisse als signifikant erweisen, könnte es anschließend als Alternative oder sogar zur Standardbehandlung für Patienten mit PSP eingeführt werden, die für eine Operation im Maharaj Nakorn Chiangmai Krankenhaus in Frage kamen. Darüber hinaus könnten die Mittel für diese Behandlung, zu denen auch die Kosten für das Netz gehören, möglicherweise von der Krankenversicherung des Patienten abgezogen werden.

Ziele:

• Bestimmen Sie die Inzidenz eines postoperativen rezidivierenden Pneumothorax innerhalb eines Jahres nach einer videoassistierten thorakoskopischen Blebektomie/Bullektomie mit entweder apikaler Pleurektomie oder teilweise resorbierbarem Netz.
• Bewerten Sie die Wirksamkeit bei der Verhinderung eines postoperativen Rezidivpneumothorax nach videoassistierter thorakoskopischer Blebektomie/Bullektomie mit entweder apikaler Pleurektomie oder teilweise resorbierbarem Netz.
• Vergleich der perioperativen und postoperativen Ergebnisse sowie der postoperativen Komplikationen dieser beiden Operationstechniken.