Un estudio compara la recurrencia del neumotórax: malla absorbible versus pleurectomía en el neumotórax espontáneo primario.

Revisión de antecedentes/literatura:

El neumotórax espontáneo primario (PSP) es una de las afecciones respiratorias más comunes que suele presentarse en pacientes jóvenes. Si bien no es una enfermedad grave, sí es preocupante por su alta tasa de recurrencia, que oscila entre el 17 y el 54%. El tratamiento inicial de la PSP es el drenaje pleural mediante aspiración de toracostomía con tubo torácico. Se necesita intervención quirúrgica si hubo fuga de aire persistente (mayor o igual a 5 días) después de la inserción del tubo torácico o neumotórax recurrente.

Según la guía de Cirugía Torácica Británica (BTS) para el neumotórax espontáneo, tanto la toracotomía abierta como la toracotomía asistida por video con la blebectomía con pleurectomía apical son comparables en el tratamiento del neumotórax difícil o recurrente y se consideran un pilar del tratamiento. La cirugía toracoscópica videoasistida (VAT) es un método quirúrgico preferido para tratar la PSP recurrente debido a su mínima invasividad y baja morbilidad, que incluye estancias hospitalarias más cortas, menos dolor posoperatorio y disfunción pulmonar posoperatoria. Sin embargo, la frecuencia de neumotórax recurrente posoperatorio después del procedimiento de IVA es mayor que la de una toracotomía abierta convencional, con informes de menos del 1 por ciento. Esta frecuencia para la del IVA oscila entre el 9,5 por ciento y el 24,5 por ciento. Por lo tanto, cuando se emplea un enfoque menos invasivo, esto debe equilibrarse con el ligero aumento en la tasa de recurrencia.

Los posibles factores de riesgo de neumotórax recurrente después de la IVA incluyen fuga de la línea de grapas, ampollas pasadas por alto u ocultas, degeneración de las ampollas, resección incompleta de las ampollas, cambios enfisematosos en el área resecada y daño de la pleura visceral durante los procedimientos6. Para minimizar la recurrencia postoperatoria, se introdujeron otras medidas preventivas además de la pleurectomía apical, como pleurodesis química8,9 y mecánica, pegamento de fibrina, cobertura de malla o una combinación de estas medidas (p. ej., pegamento de fibrina con cobertura de malla). Sin embargo, aparte de la pleurectomía apical, que se menciona en la guía BTS, actualmente no existe ningún otro procedimiento adicional concluyente que se haya considerado como parte del tratamiento estándar, por lo que es necesario realizar más investigaciones.

La pleurodesis química produce una excelente tasa de éxito para minimizar el neumotórax recurrente posoperatorio. Es simple y se considera un método rentable. Sin embargo, la sínfisis pleural completa puede afectar la función pulmonar del paciente y, en ocasiones, producir dolor torácico crónico. La pleurectomía también aumenta el riesgo de sangrado posoperatorio, lo que resulta en un período más largo de inserción del tubo torácico y fibrotórax, lo que podría ser un desafío para futuras cirugías torácicas.

La pleurectomía apical es uno de los procedimientos más utilizados debido a su seguridad y viabilidad. Resulta en la adhesión entre la pleura visceral y parietal, previniendo la recurrencia del neumotórax posoperatorio. Según una revisión sistémica, la pleurectomía apical mecánica exhibe resultados comparables en términos de neumotórax recurrente postoperatorio al año de la pleurectomía apical después de una blebectomía/bulectomía toracoscópica con grapas (valor de p de 0,821). Sin embargo, produce menos dolor torácico residual y una menor tasa de hemotórax que la pleurectomía apical.

La cobertura con malla está ganando popularidad debido a su reducción del neumotórax recurrente posoperatorio, el sangrado posoperatorio y el dolor posoperatorio16, en comparación con otros procedimientos aditivos, incluida la pleurectomía apical. A pesar de que tanto la pleurectomía apical como la cobertura con malla tienen un resultado comparable en la prevención del neumotórax recurrente posoperatorio, los pacientes sometidos a pleurectomía apical mecánica experimentaron un dolor residual más intenso que aquellos con cobertura con malla. Un estudio anterior encontró que el uso de malla absorbible para cubrir la línea de grapas después de la blebectomía/bulectomía puede disminuir significativamente el neumotórax posoperatorio con una tasa de recurrencia del 2,6%, en comparación con el 9,5% en pacientes que recibieron VATS después de la blebectomía/bulectomía sola. Los estudios anteriores también muestran resultados quirúrgicos similares.

La pleurodesis mecánica adicional después de cubrir la línea de grapas con malla de celulosa absorbible y pegamento de fibrina también puede reducir significativamente la tasa de recurrencia de neumotórax posoperatorio, con una tasa de recurrencia del 4,0%.

La tasa de recurrencia postoperatoria al año fue del 9,5% en el grupo de malla absorbible con pegamento de fibrina y del 10,7% en el grupo de pleurodesis mecánica.

Como se demostró en los párrafos anteriores, la cobertura de malla, con o sin técnicas adicionales como el pegamento de fibrina, se ha utilizado en numerosos estudios prospectivos y retrospectivos para reforzar los efectos de la pleura visceral y la sínfisis con el fin de prevenir el neumotórax recurrente posoperatorio. Sin embargo, debido a su aplicación limitada en la práctica clínica tailandesa, la información sobre la eficacia de esta técnica quirúrgica para prevenir el neumotórax recurrente posoperatorio es escasa. Por lo tanto, nuestro objetivo es realizar un ensayo controlado aleatorio prospectivo (estudio piloto) para determinar si el uso de malla como procedimiento adicional es más eficaz que la técnica convencional, que es la pleurectomía apical, en términos de prevención del neumotórax recurrente postoperatorio en pacientes con PSP sometidos a blebectomía/bullectomía toracoscópica videoasistida.

Razón fundamental:

Como estándar de atención para pacientes diagnosticados con PSP que cumplieron con los criterios para tratamiento quirúrgico en el Hospital Maharaj Nakorn Chiangmai, se realizará blebectomía o bullectomía con pleurectomía apical mediante abordaje toracoscópico asistido por video. La utilización de cobertura de malla como medida preventiva sigue siendo poco común en el Hospital Maharaj Nakorn Chiangmai, así como en la mayoría de los hospitales de Tailandia. Esto contrasta con Japón, Corea o Taiwán, donde el uso de cobertura de malla para prevenir el neumotórax postoperatorio ha producido resultados favorables. Como resultado, en comparación con el tratamiento estándar, que es la pleurectomía apical, todavía no se han realizado muchos estudios en Tailandia para evaluar la eficacia de la malla en la prevención del neumotórax posoperatorio. Por tanto, el investigador se siente motivado a realizar este estudio con el fin de evaluar la eficacia de la malla. Hasta el momento, la red sigue siendo incapaz de distribuir fondos de acuerdo con la cobertura sanitaria del paciente. Como resultado, se requieren solicitudes de financiamiento para llevar a cabo esta investigación de investigación. Si los resultados resultan significativos, podría implementarse posteriormente como alternativa o incluso convertirse en un tratamiento estándar para los pacientes con PSP candidatos a cirugía en el hospital Maharaj Nakorn Chiangmai. Además, los fondos para este tratamiento, que incluye el coste de la malla, posiblemente podrían deducirse de la cobertura sanitaria de los pacientes.

Objetivos:

• Determine la incidencia de neumotórax recurrente posoperatorio dentro del período de un año después de la blebectomía / bullectomía toracoscópica asistida por video con pleurectomía apical o malla parcialmente absorbible.
• Evaluar la eficacia en la prevención del neumotórax recurrente posoperatorio después de una blebectomía/bulectomía toracoscópica videoasistida con pleurectomía apical o malla parcialmente absorbible.
• Comparar los resultados perioperatorios y posoperatorios, así como las complicaciones posoperatorias, de estas dos técnicas quirúrgicas.