Estudo compara recorrência de pneumotórax: tela absorvível vs. pleurectomia em pneumotórax espontâneo primário.

Antecedentes/Revisão da Literatura:

O pneumotórax espontâneo primário (PSP) é uma das condições respiratórias mais comuns que geralmente ocorre em pacientes jovens. Embora não seja uma doença grave, é preocupante devido ao seu alto índice de recorrência, variando de 17 a 54%. O manejo inicial para PSP é a drenagem pleural por aspiração de toracostomia com dreno torácico. A intervenção cirúrgica é necessária se houver vazamento de ar persistente (maior ou igual a 5 dias) após a inserção do dreno torácico ou pneumotórax recorrente.

De acordo com a diretriz da British Thoracic Surgery (BTS) para pneumotórax espontâneo, tanto a toracotomia aberta quanto a toracotomia videoassistida até a blebectomia com pleurectomia apical são comparáveis ​​no tratamento de pneumotórax difícil ou recorrente e são consideradas a base do tratamento. A cirurgia toracoscópica videoassistida (VAT) é um método cirúrgico preferido para o tratamento de PSP recorrência devido à sua invasividade mínima e baixa morbidade, que inclui menor tempo de internação hospitalar, menos dor pós-operatória e disfunção pulmonar pós-operatória. No entanto, a frequência de pneumotórax recorrente pós-operatório após procedimento de VAT é maior do que a de uma toracotomia aberta convencional, com relatos de menos de 1 por cento. Esta frequência para a do IVA varia entre 9,5 por cento e 24,5 por cento. Portanto, ao empregar uma abordagem menos invasiva, isto precisa ser equilibrado com o ligeiro aumento na taxa de recorrência.

Os possíveis fatores de risco para pneumotórax recorrente após TAV incluem vazamento da linha de grampeamento, bolhas negligenciadas ou ocultas, degeneração de bolhas, ressecção incompleta de bolhas, alterações enfisematosas na área ressecada e danos à pleura visceral durante os procedimentos6. Para minimizar a recorrência pós-operatória, outras medidas preventivas foram introduzidas além da pleurectomia apical, como pleurodese química8,9 e mecânica, cola de fibrina, cobertura de tela ou uma combinação dessas medidas (por exemplo, cola de fibrina com cobertura de tela). No entanto, além da pleurectomia apical, mencionada nas diretrizes da BTS, não existe atualmente nenhum outro procedimento adicional conclusivo que tenha sido considerado como parte do tratamento padrão, necessitando de mais pesquisas.

A pleurodese química produz uma excelente taxa de sucesso na minimização do pneumotórax recorrente pós-operatório. É simples e considerado um método econômico. No entanto, a sínfise pleural completa pode prejudicar a função pulmonar do paciente e, às vezes, produzir dor torácica crônica. A pleurectomia também aumenta o risco de sangramento pós-operatório, resultando em um período mais longo de inserção de dreno torácico e fibrotórax, o que pode ser um desafio para futuras cirurgias torácicas.

A pleurectomia apical é um dos procedimentos mais utilizados devido à sua segurança e viabilidade. Resulta na adesão entre a pleura visceral e parietal, prevenindo a recorrência do pneumotórax pós-operatório. De acordo com a revisão sistêmica, a pleurectomia apical mecânica apresenta resultados comparáveis ​​em termos de pneumotórax de recorrência pós-operatória de 1 ano como pleurectomia apical após blebectomia/bulectomia com grampeamento toracoscópico (valor p de 0,821). No entanto, produz menos dor torácica residual e menor taxa de hemotórax do que a pleurectomia apical.

A popularidade da cobertura com tela está aumentando devido à redução do pneumotórax recorrente pós-operatório, do sangramento pós-operatório e da dor pós-operatória16, em comparação com outros procedimentos aditivos, incluindo a pleurectomia apical. Apesar de tanto a pleurectomia apical quanto a cobertura com tela terem um resultado comparável na prevenção de pneumotórax recorrente pós-operatório, os pacientes submetidos à pleurectomia apical mecânica apresentaram dor residual mais intensa do que aqueles com cobertura com tela. Estudo anterior descobriu que o uso de tela absorvível para cobertura da linha de grampeamento após blebectomia/bulectomia pode diminuir significativamente o pneumotórax pós-operatório com uma taxa de recorrência de 2,6%, em comparação com 9,5% em pacientes que receberam VATS somente após blebectomia/bulectomia. Os estudos anteriores também apresentam resultados cirúrgicos semelhantes.

Pleurodese mecânica adicional após cobertura da linha de grampeamento com tela de celulose absorvível e cola de fibrina também pode reduzir significativamente a taxa de recorrência de pneumotórax pós-operatório, com taxa de recorrência de 4,0%.

A taxa de recorrência pós-operatória em 1 ano foi de 9,5% no grupo da tela absorvível com cola de fibrina e de 10,7% no grupo da pleurodese mecânica.

Conforme demonstrado nos parágrafos anteriores, a cobertura com tela, com ou sem técnicas adicionais, como cola de fibrina, tem sido utilizada em numerosos estudos prospectivos e retrospectivos para reforçar a pleura visceral e os efeitos sinfisários, a fim de prevenir pneumotórax recorrente pós-operatório. No entanto, devido à sua aplicação limitada na prática clínica tailandesa, as informações sobre a eficácia desta técnica cirúrgica na prevenção de pneumotórax recorrente pós-operatório são escassas. Portanto, nosso objetivo é realizar um estudo prospectivo randomizado controlado (estudo piloto) para determinar se o uso de tela como procedimento adicional é mais eficaz do que a técnica convencional, que é a pleurectomia apical, em termos de prevenção de pneumotórax recorrente pós-operatório em pacientes com PSP submetidos à blebectomia/bulectomia toracoscópica videoassistida.

Justificativa:

No tratamento padrão para pacientes com diagnóstico de PSP que atenderam aos critérios para tratamento cirúrgico no Hospital Maharaj Nakorn Chiangmai, será realizada blebectomia ou bulectomia com pleurectomia apical sob abordagem toracoscópica videoassistida. A utilização da cobertura de malha como medida preventiva permanece incomum no Hospital Maharaj Nakorn Chiangmai, bem como na maioria dos hospitais em toda a Tailândia. Isto contrasta com o Japão, Coreia ou Taiwan, onde o uso de cobertura de tela para prevenir pneumotórax pós-operatório produziu resultados favoráveis. Como resultado, em comparação com o tratamento padrão, que é a pleurectomia apical, ainda não existem muitos estudos realizados na Tailândia para avaliar a eficácia da tela na prevenção do pneumotórax pós-operatório. Portanto, o pesquisador está motivado a realizar este estudo a fim de avaliar a eficácia da malha. Até o momento, a rede continua incapaz de distribuir recursos de acordo com a cobertura de saúde do paciente. Como resultado, são necessários pedidos de financiamento para a realização desta investigação. Caso os resultados sejam significativos, poderá posteriormente ser implementado como uma alternativa ou mesmo tornar-se um tratamento padrão para pacientes com PSP candidatos a cirurgia no hospital Maharaj Nakorn Chiangmai. Além disso, os fundos para este tratamento, que incluem o custo da rede, poderiam eventualmente ser deduzidos da cobertura de saúde dos pacientes.

Objetivos.

• Determine a incidência de pneumotórax recorrente pós-operatório dentro do período de um ano após blebectomia/bulectomia toracoscópica videoassistida com pleurectomia apical ou tela parcialmente absorvível.
• Avalie a eficácia na prevenção de pneumotórax de recorrência pós-operatória após blebectomia/bulectomia toracoscópica videoassistida com pleurectomia apical ou tela parcialmente absorvível.
• Comparar os resultados perioperatórios e pós-operatórios, bem como as complicações pós-operatórias, dessas duas técnicas cirúrgicas.